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糖尿病足下肢动脉硬化相关危险因素分析

发表者:孙亚峰 人已读

糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一,糖尿病病人并发糖尿病足发生率为15%[1]。糖尿病足溃疡(DFU) 又称糖尿病肢端坏疽,病人因神经、血管慢性渐行性病变,使组织抗感染及修复能力下降,轻微挤压伤或皮肤破损可导致感染,发生经久不愈溃疡,肢端坏疽,严重时需截肢。病程长、花费高、致残率高为其特点,是糖尿病患者住院时间最长的住院原因。对糖尿病患者的生活质量带来严重威胁,对其家庭及社会带来沉重负担。糖尿病足溃疡合并PAD的发病机制目前仍为完全明了,影响PAD因素较多.本文旨在了解与PAD发生相关的危险因素,通过控制这些相关危险因素,达到防止疾病发生、发展的目的,降低截肢率,提高患者生活质量。

1 对象与方法

11 研究对象:其中男性119例,女性92例,根据双下肢动脉彩色多普勒超声检查分为PADIU)组136例,平均年龄(71.66±9.23)岁,糖尿病平均病程(13.73±6.41)年,足溃疡平均病程(9.69±16.38)个月;非PAD(NIU)75例,平均年龄(58.75±8.30)岁。P糖尿病平均病程(6.86±2.23 )年,足溃疡平均病程(5.93±14.76)个月。

12 诊断标准:(1)糖尿病足诊断标准:参照参考1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病足诊断标准[2];(2)糖尿病足分型参照Wagner分级 [3](3) PAD 诊断标准:① 糖尿病患者;② 下肢动脉超声多普勒检查异常:下肢动脉管腔狭窄、斑块形成。将内膜局部隆起增厚,向管腔内突出,内中膜厚度≥1.2mm定义为动脉粥样硬斑块;(4)抽烟及饮酒标标准 抽烟每天至少三颗,连续抽烟至少半年以上。饮酒平均每日酒精含量40%以上白酒至少100ml以上,持续至少半年以上;(5周围神经病变( DPN) 诊断标准 肌电图中如存在潜伏期延长、传导速度减慢或诱发不出电位则诊断为DPN

1.3 排出标准 (1)静脉性溃疡;(2)1型糖尿病患者。

1.4 相关危险因素评价 测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖(2hPG),载脂蛋白A1B(ApoA1ApoB),糖化血红蛋白(HbA1c),收缩压(SBP),舒张压(DBP),C-反应蛋白(CRP彩色多普勒超声检查检查股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉。

14 统计学处理 应用SPSS l60统计软件进行数据分析,两组间比较采用独立样本t检验,两组间计数资料采用χ2检验;P<0.05< span="">为差异具有统计学意义。对组间差异具有统计学意义(P<0.05)< span="">的因素,采用非条件Logistic回归进行危险因素分析。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 IU组中吸烟者及高血压、高TG血症、高TC血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症的比例均高于NPAD组(p<0.05< span="">)。两组饮酒者及高TG血症比例比较差异无统计学意义(p0.05)。

22 两组患者实验室检测结果比较 与NIU组相比较,IU组糖尿病足病患者入院时随机血糖、HbAlcLDLC,差异具有统计学意义(P<0.05 P<0.01)< span="">,见表2

表1 两组患者实验室数据比较( ±S

IU

(n=136)

NIU

(n=75) t

TG(mmol/L) 2.07±0.33 1.73±0.51 4.1

TC(mmol/L) 6.15±1.41 5.61±1.29 1.96

HDL-C(mmol/L) 1.01±0.28 1.15±0.24 -1.60

LDL-C(mmol/L) 3.11±0.37 2.72±0.26 3.42

FPG(mmol/L) 14.76±4.09 10.79±2.97 3.23

2hPG(mmol/L) 13.76±3.17 11.14±2.60 2.73

ApoA1(mmol/L) 1.31±0.30 1.89±0.22 -6.48

ApoB(mmol/L) 1.32±0.30* 1.14±0.20 2.00

HbA1c(%) 10.38±2.51 8.86±2.03 2.01

SBP(mmHg) 160.06±13.39 138.79±15.93 4.73

DBP(mmHg) 94.97±11.68 88.14±9,83 1.92

CRP(mgL) 5.26±0.99 2.36±1.00 9.17

注:与NIU组比较,p<0.01,*p<0.05< span="">p>0.05

2.3 糖尿病足伴周围动脉病变危险因素分析

以下肢动脉病变为因变量,将单因素分析有统计学意义的指标为自变量进行Logistic回归分析。

表2 多因素非条件Logistic回归分析结果

分析因素 B SE P OR

年龄 -0.017 0.006 0.006 0.983

病程 0.046 0.012 0.001 0.955

吸烟 0.032 0.004 0.001 1.032

冠心病 1.569 0.146 0.001 4.800

TG -0.316 0.058 0.001 0.729

LDL-C 1.083 0.126 0.001 2.954

FPG 0.142 0.124 0.001 1.153

2hPG 0.196 0.083 0.025 1.256

ApoA1 -2.891 0.508 0.001 0.056

ApoB 4.851 0.385 0.001 27.92

HbA1c -0.226 0.041 0.001 0.798

SBP 0.639 0.120 0.001 1.894

CRP 1.734 0.115 0.025 5.661

3 讨论

1893年英国外科医师Godlee首次意识到区分是否是缺血性坏疽的重要性,因为与神经和感染病变相关的足坏疽预后要比由于血管疾病所致的足坏疽好得多。而且对于非血管疾病为主要病因的患者,局部切除或小截肢创面通常能够愈合,而对于血管疾病为主的患者常需要大截肢[4]一旦发生糖尿病足,下肢病变动脉血管的治疗将提高治愈率,减少截肢率,缩短伤口愈合时间。故了解糖尿病足溃疡合并下肢血管病变相关危险因素,掌握其预防方法,早期干预至关重要。

糖尿病患者的代谢紊乱本身并不直接参与糖尿病足的发生发展,而是由于糖尿病所致一系列病变所造成的,其中外周血管病变致局部缺血,感觉、运动神经病变致感觉障碍和足部变形以及合并感染是形成糖尿病足部溃疡最主要的原因。糖尿病患者外周血管病变比非糖尿病患者发生率要高出2.5[5],且进展速度更快。由于大、小动脉粥样硬化,血液粘稠度增加,微循环易发生障碍而致肢端缺血、溃烂、感染、坏疽或坏死。DFU患者,尤其是合并PAD的足病患者,由于肢体远端血供差,发生溃疡创面往往难以愈合,一旦患者截肢的发生,将严重影响患者预后以及生活质量。DFU患者截肢部位和血管病变严重程度息息相关,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的710倍,为非外伤性截肢的首位原因[6]在本研究211DFU患者中,合并PAD者占60%以上,而且合并PADDFU患者,其伴冠心病的比例远远高于未合并PADDFU患者,差异有统计学意义(P,提示合并PADDFU患者症状更重,治疗难度更大,截肢风险更高。本组资料中,伴PADDFU患者,糖尿病病程较长,年龄较大,与未合并PADDFu患者比较,两组间差异有统计学意义(P,提示随着糖尿病发病年龄增加及病程的延长,发生动脉病变的机率也随之增加;随着年龄增加,动脉内壁负荷加重,内膜发生损伤,动脉壁内脂质含量增加,从而形成斑块。冠心病的发生也可能与上述动脉病变中多种致病因素共同作用有关。本研究同时发现合并PAD的患者的LDL-c高于无血管病变组,两组间差异有统计学意义(P<0.05)< span="">。LDL-c参与血管病变原因可能是血脂异常参与的氧化应激、内毒素中毒以及糖基化介导作用于红细胞膜蛋白,以致延长了高糖毒性对红细胞功能形态的破坏作用。我们的研究显示冠心病是DFU患者伴PAD发生的重要危险因素也支持这种观点。本研究显示入院时随机血糖、HbAlc水平是伴DFU患者PAD发生的重要危险因素。HbAic越高,预后越差。可能与糖尿病高糖毒性作用促进血管内皮细胞凋亡、抑制细胞生长同时大量糖基化终末产物导致血管壁增生、狭窄,促使闭塞性动脉硬化症形成[7]。由于长期血糖控制不良,机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态,导致脂代谢紊乱,血液的高黏稠、高凝状态以及血管内皮损伤等诸多因素使糖尿病病人的下肢动脉容易发生血管病变,管壁增厚、管腔狭窄,同时微血管和微循环也有不同程度的障碍,造成病人的下肢血管硬化和血栓堵塞血管。足部微小血管闭塞,使下肢灌流量减少,肢端血循环障碍。局部组织缺氧和营养成分供给不足,后期出现下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行,严重供血不足者极容易在感染和神经病变基础之上导致溃疡、甚至肢体坏疽。内皮功能障碍是下肢血管病变的主要危险因素。由于糖尿病患者血糖升高存在广泛的内皮细胞功能紊乱,从而导致动脉硬化的发生。高血压在下肢动脉粥样硬化的发生机制中也起着重要作用。较高的收缩压对动脉内膜表面产生较大的切应力和周期性张力,使胶原的合成增加,动脉弹性降低,内膜对粥样硬化的敏感性增加,同时易造成动脉内膜表面破溃,使其表面形态不规则,导致动脉壁内脂质含量增加,从而形成粥样斑块。长期高血压可以导致动脉粥样硬化,其中SBP的作用更大,随着SBPDBP的测定值均呈上升趋势,且两组比较差异有统计学意义。通过回归分析可以发现,SBP增高增加患者的危险性,是比DBP增高更重要的心血管病的危险因素。同时本研究病显示IU组的TG明显高于NIU组,高TG血病也与动脉硬化密切相关。高胆固醇血症可造成血管内膜损伤,形成粥样硬化斑快,阻碍血液循环;易引起红细胞变形和血小板聚集,导致微循环血流缓慢、淤滞和微血栓形成。流行病学研究已证实[8]低浓度的HDL-C是冠心病一个独立的危险因素,本研究进一步证实它与糖尿病下肢血管的狭窄程度相关。现合并PAD的足病患者的LDL-c高于无血管病变组,两组间差异有统计学意义(P<0< span="">.05)LDL-c参与血管病变原因可能是血脂异常参与的氧化应激[9]内毒素中毒以及糖基化介导作用于红细胞膜蛋白,以致延长了高糖毒对红细胞功能形态的破坏作用。

本研究显示在Logistic回归分析中,ApoB第一个进入回归方程,表明其在糖尿病足的发生中的相对危险度高于其他因素。还有研究认为,2型糖尿病发病可能是一种体内免疫系统诱导以及多种细胞因子介导的过程,炎性细胞分泌CRP明显增加,而CRP在血管内皮功能障碍及动脉粥样硬化的发生、发展中起着重要的作用。CRP介导了巨噬细胞对LDL的吞噬[10]促进巨噬细胞进入血管内膜形成泡沫细胞,通过与脂蛋白结合,对血管内膜造成损伤。随着年龄的增长,血液中的炎性细胞因子水平升高,使机体处于一种炎性反应状态,促进了动脉粥样硬化的形成[11]

随着糖尿病足病尤其是伴有PAD的糖尿病足患病人数逐年增加,糖尿病足患者的高截肢应引起关注。对于糖尿病患者,应该通过早期控制血糖、血脂及抗血小板治疗等,以预防糖尿病PAD以及DFU的发生;对于已经发生了糖尿病足溃疡的患者,应该详尽的评估患者有无合并PAD以及相应的危险因素,才能更有效地、有针对性的对患者进行治疗。从而达到降低截肢率、提高治愈率,从而达到改善患者预后目的。

本文是孙亚峰版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-08-20