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主任医师 教授

山东中医药大学附属医院 血液病科

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关注癌症患者的生存与治愈

《癌症—可生存与治愈的疾病》——徐瑞荣专著选载

发表者:徐瑞荣 1069人已读

癌症疼痛的治疗理念

  肿瘤发展的各个阶段都有疼痛,直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛,采用抗肿瘤治疗。合理的以及正确的抗肿瘤治疗有时是治疗疼痛的最有效的方法,尤其是对进展较快、早期容易发生远处转移的肿瘤。抗肿瘤治疗的应用,可明显减少止痛药的用量。  外科手术可切除肿瘤、固定病理性骨折、解除脊髓压迫及肠梗阻。晚期食管癌梗阻后的激光切除术或腔内放置支架术,小肠梗阻后的短路吻合术,结肠梗阻后的短路吻合术或结肠造瘘术,胆管梗阻后的旁路术或造瘘术,输尿管梗阻后的输尿管造瘘术或经皮肤的肾脏切除术。  放疗对脑转移、骨转移、脊髓受压有较好的疗效,一般来说肿瘤细胞增殖快,血供丰富,往往对放疗敏感,但放疗的副作用也应引起重视。缓解疼痛化疗的应用,主要取决于肿瘤对化疗的敏感性,一般来说恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、乳腺癌及卵巢癌对化疗敏感,治疗后疼痛可得到明显缓解。低龄患者或一般情况好的患者能耐受强烈的化疗及其相应的毒副作用,因此可获得较好的肿瘤治疗效果止痛缓解。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣
  缓解疼痛化疗的应用,主要取决于肿瘤对化疗的敏感性,一般来说恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、乳腺癌及卵巢癌对化疗敏感,治疗后疼痛可得到明显缓解。低龄患者或一般情况好的患者能耐受强烈的化疗及其相应的毒副作用,因此可获得较好的肿瘤治疗效果止痛缓解。

  糖皮质激素治疗疼痛,除了作为辅助性止痛药外,主要采用其抗肿瘤作用特别对淋巴瘤、乳腺癌和前列腺癌所致的疼痛有较好的疗效。 
  女性激素治疗疼痛,对许多恶性肿瘤有效,因为治疗直接改变机体女性激素正常的分泌水平。如果肿瘤对激素调节敏感,则其所致的疼痛将会缓解,如ER 阳性PR 阳性的乳腺癌患者对多种激素调节有效。目前在全球范围内,通过正确的、有效的止痛治疗,可使95 %的癌痛到很好的控制,其余5 %不能控制的癌痛,可能为治疗强度不够。 
  药物作为最常用的癌症疼痛治疗方法,具有疗效高、安全及费用低等优点,分为非阿片类药物,阿片类药物及辅助的止痛药。推荐的方法为:口服给药。阿片类止痛剂口服给药时,吸收慢,峰值较低,不易产生药物依赖性。口服给药最大的优势在于可增加患者的独立性,避免创伤性给药给患者造成的痛苦。患者可在家用药,不需住院,而且方便、经济。

一、癌痛药物治疗的三阶梯疗法

  治疗癌痛有三大类药物:非甾体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药;阿片类镇痛药;辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
  1 .轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰,应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药,该类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素E 的合成与释放,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250 ~500 mg/次,最大剂最1000 mg/次,每4 ~6h 重复用药一次,即可达到止痛目的。扑热息痛口服1 次0.3 ~ 0.6 g/次,0.6~1.8g/d,疗程不易超过10 d 。扶他林口服25 mg ,每日3 次或栓剂50 mg/次,每日2 次。在治疗中还应经常更换药物种类,如优散痛、布洛芬、芬布芬等,以减少胃肠道并发症及不良反应。

  2 .中度的癌痛常为持续性疼痛,睡眠易受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物,但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非甾体类抗炎镇痛药的同时,辅助给予镇痛药,如曲马多或弱效阿片类镇痛药,如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非甾体类强力止痛及中度抗炎解热新药,主要通过抑制前列腺素的合成发挥作用,并可与阿片受体结合,无成瘾性。30 mg 的痛力克止痛作用相当于12 mg 吗啡,它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定(AP -237 )具有起效快的优点,适用于中度癌痛患者。
  3 .重度癌痛为程度严重、难以忍受的剧烈疼痛,睡眠和饮食受到严重干扰,晚间入睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效,用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡,正规使用强效阿片类镇痛药,目前口服药中较常用的是美施康定(即吗啡控释片),每片含吗啡30 mg,每次1~2片,每12h口服一次,若不能口服时,可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。镇痛新为吗啡烷类合成药,激动k 阿片受体,拮抗U 阿片受体,对呼吸抑制弱,依赖性小,镇痛强度为吗啡的1/4 - 1/3 ,可长期服用,口服每次25 ~50 mg ,必要时每3~4 小时服1 次。

  常规而言,应按时给药,按规定的间隔时间给药,而不是按需给药。在不痛时亦需服药,而不是出现疼痛时服药,可保证疼痛连续缓解。同时,应保证用药个体化。因为每个患者对麻醉品的敏感度不同,个体间差异也很大,阿片类药物不像非阿片止痛药物有“天花板”效应,所以阿片类药物并没有标准剂量,凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。如以口服吗啡为例,共有效剂量范围为每4 小时5 ~100 mg,故选用阿片类药物时,应根据病人的实际疗效,止痛药剂量从小到大,直至疼痛完全控制。

二、止痛药物的使用原则有哪些

  1 .按时给药  根据疼痛程度、规律及首次有效止痛时间,应按时给予止痛药,以保持药物在血液中的浓度,将疼痛刺激控制在痛闽之下。

  2 .按阶梯用药  一般首先使用非阿片类药物,如果所用药物、剂量及用法不能达到止痛效果,可加用弱阿片类药物,如果二者合用后仍不能止痛,则可以使用强阿片类药物。

  3 .联合用药  对中、重度疼痛,最好使用两种以上止痛药物,这样可以减少其用量及并发症,增强止痛效果。

  4 .交替用药  长时期反复使用同一种止痛药物,身体会产牛耐药性,不应依靠增加剂量增加止痛效果,应及时改用其他止痛药物代替。 

  5 .药物剂量  根据实际需要,在确保安全的前提下,药物剂最由小到大,直到患者止痛为止。

  6 .积极预防和防治止痛药物的副作用和不良反应,主要包括

  ( 1 )口服止痛药的前后不要饮酒。因酒精可以增加止痛药物的毒性,哪怕是常规剂最也可引起肝脏及肾脏的损害。
  ( 2 )酌情采用不同的给药途径。患者因病情或治疗产生严重恶心、呕吐或吞咽困难时,使用针剂,经皮下、肌肉或静脉注射,也可使用止痛药的肛门栓剂。
  ( 3 )预防严重药物反应。长期单独服用非麻醉药物或与类固醉激素一起时,有造成胃出血的可能。对异丁苯基丙酸还可加重肾脏功能不全,影响机体凝血机制,有血小板减少的病人应慎用此药。
  ( 4 )发生不良反应的对策。一些止痛药可能会产生某些不良反应,尤其是麻醉止痛药,可有恶心、呕吐、反酸、消化不良、便秘、头痛、头晕、皮疹、呼吸急促等表现,应及时停止使用该种药物,请示医生,更换其他药物,以免加重病情,引起其他不良后果。

  7 .睡前服药宜适量增加  夜间、睡前可增加药物剂量50 % - 100%,以保证无痛睡眠。

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发表于:2014-10-21 20:55

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