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媒体报道

“医生绩效考核不应与收入挂钩”是伪命题

发表者:陈洪亮 人已读

近年来,关于公立医院改革的各种意见、通知层出不穷。仔细观察,不难发现矛盾之处。医生绩效考核方案一直是大家热议的焦点,绩效考核与“业务收入”到底应不应该挂钩?

矛盾

2014年3月国家卫计委、财政部、中央编办、发改委、人社部联合印发的《关于印发县级公立医院综合改革的意见》中明确指出,严禁给医务人员设定创收指标,严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

此前,政策也多次强调医务人员的工资不能与业务收入挂钩,开始是不与药品收入,后来增加一条不能与检查收入,再后来直接说不能与业务收入挂钩。2013年年底,卫计委制订了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》,其中明确“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩”。

然而,早在2011年,国务院出台了一个有关启动“公立医院改革试点”的《通知》(国办发〔2011〕10号)。《通知》在充分调动医务人员积极性的措施方面,提出要“完善人员绩效考核制度,实行岗位绩效工资制度,将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩,做到多劳多得、优绩优酬,提高临床一线护士和医师工资待遇水平”。

一时间,弄得医院管理者一头雾水,既要求“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩,做到多劳多得、优绩优酬”,又不允许“设定创收指标”并严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。那么医院绩效工资到底应该怎么发?绩效考核怎么做?

绩效不与业务挂钩?

科学的绩效考核必须是“可量化”的,而实际上医院的业务收入就是最客观最可靠最容易量化的考核指标。因为医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等,没有那一项不体现在医疗收入上,因为我们现在的公立医院几乎无一例外地是按照“项目”来收费的,数量越多、质量越高、技术难度越大、成本控制越好、病人越满意都与医疗收入成正比,也就是一个医生技术水平高、服务态度好,他必然可以赢得更多患者的认同,必然业务收入就高。但我们的政策却偏偏不让与业务收入挂钩,简直是折腾人。

不可忽视的五大拦路虎

以下五点也是不可忽视的拦路虎。

编制制度。在我国公立医院中,几乎普遍存在着编制制度整出来的五花八门的怪现象。一方面很多医院急需的人才由于没有“编制”进不来,另一方面一些并不需要的人却可以拿着“编制卡”进入医院,因这样在公立医院中就出现了大量的“编外专家”。由于是编外人员,很多人工资、评优等就低人一等,干着最苦最累的活却拿不到应有的报酬,反之那些“正式工”却可以不干或少干活而拿着高工资。在绩效考核时很难依据考核结果兑现绩效工资。

职称评聘制度。在职称评聘方面,问题也不少。通常作为硬指标的论文、外语逼出造假成风,“答辩”随意性太大。在聘任时,在岗的没指标,不在岗的捷足先登。在实施绩效考核时无法真正落实“岗位职责”,按岗定责,也没有办法按照岗位职责进行考核,因为工资与职称挂钩。

人事制度僵化。人事被权力捆绑,被权力奴役,人事权成为权力拥有者捞取好处的工具。公立医院普遍存在临时工现象,有的医院这种临时工接近或超过半数,有的从基层借调、借用,有的从社会上聘用,有的已经在县级医院干了十几年甚至几十年,已经取得了中高级职称可能还是临时工。而在绩效考核和工资发放时很难做到论功行赏。

医院行政化。由于长期以来医院有行政级别,医院的组织架构、管理都具有浓重的行政化气息,层级多、等级观念过强、以人为本意识淡漠,因此就形成很多“衙门”作风,很多人做事以领导高兴不高兴、喜欢不喜欢为标准,管理者不追求管理质量提升而以往上爬为目标。

管理水平差。由于院长是有行政级别的“官”,距离职业化、专业化目标差距很远。医院管理者似乎也没有必要去专心于管理,大部分从事管理的专业技术人员脚踩两只船,在位时不靠管理拿工资,有朝一日不干了还得做回去,正如一些专家型院长常说的“院长是一阵子,教授是一辈子”。还有一些非专业技术人员,更多的沾染着“官”气,不懂装懂,严重影响着绩效考核的科学实施。

公立医院应去行政化

“去行政化”的思路是依据“管办分开”,也就是公共服务的主办者与监管者分开的原则,彻底打破公立医院所处的行政等级体制,赋予其真正的独立法人地位。因此也可以说是“法人化”,具体路径如下:

——建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构,赋予理事会行使战略管理的职能。

——建立政府通过公共财政购买服务的新机制,促使公立医院行使社会职能,保持社会公益性。

——全面推进全员劳动合同制,最终形成医疗人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

——解除不必要的价格管制,尤其是药品加成管制,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,通过医保付费改革,以契约化方式控制医药费用的快速增长。

“去行政化”早已成为中国事业单位体系改革的核心原则之一。但是,“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则,尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位,却没有明确给出“去行政化”的提法。在实践中,“管办分开”原则更是难以落实。目前有关的讨论和实践,主要停留在将公立医院的经营管理职能,从原来的政府机构分离到另一个政府机构或准政府机构中去。

在很大程度上,正是由于公立医院的顶层整体改革思路没有对“去行政化”的各项要素加以明确,各地公立医院改革的试点基本上是在“再行政化”和“去行政化”之间摇摆,在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措,而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。

公立医院改革的核心和难题,其实是如何去行政化,只有理顺了医院和政府的关系,医改才可能有成功的希望。

如果一所医院有一个具有改革精神的有智慧有勇气的领头人敢于大胆探索也完全可以杀出一条路。因为绩效考核作为绩效管理的一个重要环节,更多需要的是韧劲。

绩效工资实际是一把双刃剑,做好会起到巨大促进作用,做不好,也会出现负激励。实施科学的绩效考核非常重要。

朱恒鹏的一段话引发我们深思:“首先,这些人说,我们不能搞大锅饭,要搞绩效考评,实施绩效工资,多劳多得……很对,以“多劳多得”的绩效工资制度形成对医生“多劳”激励。这意味着承认对医生要有经济激励,承认医生有逐利动机,并且利用医生的逐利动机搞对激励。可是他们又说,要消除医生的逐利动机,绩效工资不能和业务收入挂钩。请问,医生到底需要不需要有逐利动机,没有逐利动机,也就是他不在乎收入高低了,你那绩效工资制度有什么用处?

(环球医学编辑:丁好奇 )

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-11-23