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食管裂孔疝与胃食管反流病

发表者:刘永飞 3545人已读

                

近年来.胃食管反流病(GERD)的诊断和论文铺天盖地。国内有些学者曾指出.GERD与反流性食管炎 、Barrett食管及食管裂孔疝[HH]之间有什么关系和区别?过去的一些疾病是否可用GERD代替?我国有极丰富的临床资源.完全有条件对上述问题进行切磋、讨论及研究.提出我们的观点和看法。 未收录医院消化内科刘永飞

一、 从食管裂孔疝研究看胃食管反流

1.HH与下食管括约肌压力(LESP)的关系:1963年北京协和医院首次引进HH的X线检查方法 .随即开始长期、持续的HH临床研究,积累了大量病例资料 :1980~1983年又对健康人和 HH患者进行了LESP的测试研究。在HH患者中发现了3种变化:

第 1种,食管下端括约肌低于正常值;第 2种,下食管高压区自食管下1/3处向上移动.接近或进入食管中段:第3种.LESP曲线形成双峰状。下食管括约肌是一没有解剖结构的生理性高压区.后者可使食管有能力抵抗胃内容物的反流。当 LESP发生压力降低或食管下段括约肌(LES)出现移位时.食管抗反流的作用就会减弱或消失.反酸、烧心就容易发生。当年由于客观条件受限,未曾进行pH的检测。

2.GERD与 HH的关系 :目前有反酸、烧心者均常被诊为GERD.并多以胃镜诊断学为金标准。在门诊.我们常可看到在胃镜照片上齿状线上移1.5~ 2.5cm.而在胃镜诊断中仅写有浅表性胃炎、食管炎。这可能是该医师对HH的内镜诊断尚未了解 .亦可能未注意观察此征象。LESP的高低或者消失与横膈食管裂孔的松弛增宽程度有关.后者又与年龄、慢性疾病及外伤等因素有关.有时反酸、烧心的患者行胃镜检查时勿忘HH或其他疾病并存之可能。GERD是否为独立疾病或是HH的早期阶段.尚待今后进一步研究。

二、哪些疾病可引发胃食管反流

我们在临床病例中可见到不少疾病可以反酸、 烧心为首发症状 .如皮肌炎、系统性硬化症、糖尿病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胰腺癌、胆石症、肾功能不全、食管裂孔疝、食管巨大憩室、溃疡病、胃石、胃扭转、胃部或十二指肠肿瘤、贲门失弛缓、支气管哮喘、老年慢性支气管炎、习惯性便秘、胃大部切除术后、贲门切除术后、胆囊切除术后等。

以反酸、烧心为首发症状的疾病涉及很多脏器(肺、心脏、肾、胆道、胰腺等),并非行胃镜检查就能立诊断。以下案例可供借鉴。

例 1 女 ,33岁 ,因反酸、烧心、进食时第一口阻碍感,于当地医院就诊时胃镜示反流性食管:长抑酸治疗无效。病后3年在我院行钡餐造影示贲失迟缓症,经水囊扩张治疗后病情明显好转。点评①贲门失迟缓症行胃镜检查时,镜头可无阻力通贲门.若不注意察看食管蠕动和食管宽度.则易错为食管炎:②食管造影是本病最好的检查手段;当吞咽困难程度轻时,易误诊为食管炎。

例2 男,48岁,因肺炎住院治疗。治愈后因脘不适 、反酸 、烧心 ,疑为食管炎 ,胃镜示 胃癌 ormann111),而患者食欲、体重未减少。点评:①胃癌症状常可不典型:②若只依症状进行诊断,容易生漏诊和错诊

例 3 男 ,65岁 ,因上腹隐痛 、反酸 、烧心 ,经内镜检查示反流性食管炎.服用奥美拉唑,商品名洛赛克11个月余,食欲下降,体重减轻约3kg,上述症无好转,住院后经CT确诊为胰腺癌。点评:① 胰腺炎、胰腺癌均可引发胃食管反流;② 人院查脐左上腹饱满感。并有压痛。在门诊未曾腹部查体;③胃镜检查并不能把胃外的疾病进行诊断。

例 4 男.56岁.因恶心、反酸、背痛1 d而就诊.人院时按食管炎治疗无效。当日晚心电图示急性心肌梗死。点评:①此患者仅有轻微消化道症状,并无腹痛和胸痛.无高血压病;②患者年纪稍长。医师对心肌梗死诊断要警钟长鸣!不能轻率做出GERD的诊断。

三、对食管裂孔疝的临床认识

1.HH的症状:①多部位、多性质的疼痛:在胸背、腹部均可出现不同性质的疼痛(胀痛、刺痛、隐痛、刀割样痛等);②上逆症状:反酸、烧心、恶心、嗳气、吐食、呕吐等;③ 出血症状:柏油样便、呕血、贫血;④ 其他:心悸、气短、胸闷、憋气、失眠、咽部异物感等。

概括上述 HH症状。其特点为:①症状性质多样:②症状常有变化;③症状可在多个部位出现 ④患者常在多个医院、多科室就诊(心内、呼吸、消化、神内等);⑤一位患者可得到数个不同诊断(咽喉官能症、食管炎、冠心病、咯血待查等)。

2.HH症状 的出现多可找到诱因:仔细询问患者常可找到诱因,如便秘、暴饮暴食、过饱进餐、酗酒、甜食、稀食、平卧、弯腰、低位就坐等。

3.HH的x线诊断:① 幕状牵引:部分胃底疝人到食管裂孔之上 .类似用手提起装有半袋水的塑料袋;②食管短缩;③膈上可见食管切迹,后者正是胃食管的连接处,即齿状线;④ 膈上可见疝囊,这种影像很少见:⑤ 胃食管反流,见钡剂自胃内反流到食管内。临床上多数是①②③及⑤。

4.HH的胃镜诊断:①齿状线上移1.5~2.0 cm或更多.行胃镜检查在过贲门前.操作者将胃镜镜头放置到距贲门口2 cm处.短暂打气2次.即可引发胃底自然翻上.患者应在无不适感的情况下方能进行,上移2 cm者即可诊断;② 反转内镜观察贲门的松弛状态;③有 HH者常伴有食管炎表现.有时可见食管溃疡形成:④胃体口向食管轴移位:⑤ 极少见到膈上疝囊 (在两个狭窄口之间的是胃黏膜);⑥门齿距齿状线的距离缩短

5.HH的鉴别诊断:①胆石症;②心肌梗死;③胰腺炎或胰腺癌;④溃疡病;⑤贲门癌;⑥贲门失弛缓症;⑦胃癌。

6.HH的临床诊断条件:①胃大部切除术后:② 有外伤史者(撞伤、高空跌下);③ 症状多样、多变者;④症状涉及多个系统者;⑤排除心脏病后仍有“心脏症状”者;⑥有神经衰弱、失眠症者;⑦ 怀疑有心身疾病者;⑧症状出现的诱因明确者;⑨上消化道原因不明原因的出血者。

7.HH的治疗方法:

(1)以生活调理为主 :HH的治疗方法与高血压病、糖尿病不同.强调反流性食管炎或 GERD长期用药维持治疗不符合 HH的临床需要.浪费医疗资源。不把生活调理放在主导位置.服药的疗效也并不完全理想。这就是HH治疗的特殊之点生活调理的主要内容:① 食量控制好:要慢进餐,三顿饭不能吃饱。若有饿感,在餐后2 h少许加餐。每日三餐基本要定时,避免暴饮暴食;② 品种选择好:太甜、太油、太辛辣的食物可以选用.但要有个 “度 ”.要自我对照,量力而行,以食后不出现症状为准,粥也要少喝,它易引起胃胀和反酸:③体位调整好:饭后可以散步.不坐在低矮的椅子上.午饭后可在躺椅上读报或午睡.避免餐后弯腰或蹲位.夜间宜将上半身托起 20。,臀部用物顶住 ,以免熟睡后身体下滑,可用手摇或电动床;④大便调理好:一定要关注大便情况,保持每日排便十分重要.2~3 d排便一次不可取此外,肥胖、抬重物、束腰、吸烟、妊娠后期、饮气体饮料等均是诱发胃食管反流的因素.应尽量避免。饮酒对食管炎的治疗不利。

(2)药物治疗为辅:不少老年人有 胃食管反流.若长期服用质子泵抑制剂.会对消化产生影响。药物可在有症状时短时间服用.症状缓解后可停用药物一般多选用胃动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮、新络钠等)和抑酸药fH2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)。有HH时,若患者做了胆囊切除或有充满型胆囊结石 .随着胃食管反流的发生.容易将十二指肠内的胆汁反流 到胃内甚至食管内.这类患者可经常服用胃动力药和铝碳酸镁类药物.以保护胃和食管黏膜。

(3)手术治疗(从略)。

总之.在国外文献出现GERD的报道后.国内临床诊断上出现了单一化倾向。遇到反酸、烧心症状时均诊断GERD。由于病史询问不全面.辅助检查不完全,体检不仔细,在临床上时可出现错诊或漏诊。因此。对有胃食管反流 (GER)表现的患者要仔细询问病史 ,如肺脏(哮喘、慢性咳喘等)、心脏(冠心病、高血压病等)、消化系统(溃疡病、胰腺炎、食管裂孔疝等)、外伤史、手术史(胃、胆)、饮食习惯 、大便情况以及吸烟、饮酒等2005年 医学论坛报多次介绍了 GERD的讨论文章 ,这是一个很好的开端。我国人口众多,病例数量大,若认真做一些胃食管反流的基础与临床结合的研究工作.能提出我们自己的一些观点和看法 .胃食管反流的课题研究工作可能更切合临床实际.会更有益于诊断和鉴别诊断水平及治疗效果的提高最后再次强调.在做GERD诊断时请勿忘HH病的可能性.行胃镜检查时更应察看齿状线和贲门口的情况;努力提高临床和胃镜的诊断水平。同时.考虑 GERD时亦应注意与其他疾病的鉴别.以免漏诊或错诊。

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发表于:2008-10-06 21:46

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