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杏林医话汇编

防己地黄汤及医案

发表者:赵东奇 人已读

原文〈金匮要略*中风历节病〉

防己地黄汤

治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。

防己一钱 桂枝三钱 防风三钱 甘草二钱

上四味,以酒一杯,渍之一宿,绞取汁;生地黄二斤,?咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁;更绞地黄汁和,分再服。

    【方药】防己一钱(3克)  桂枝三钱(9克)  防风三钱(9克)  甘草一钱(3克)生地黄二斤(60克)松原市中医院治未病科赵东奇

    【用法】上四味(前四味),以酒一杯,浸之一宿,绞取汁;生地黄二斤,畋咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,再绞地黄汁,和,分再服(现代用法:水煎两次,温服)。

【原文】防己地黄汤:治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。(中风历节病脉证并治第五)

【功用】滋阴凉血,祛风通络。

【主治】风入心经,阴虚血热,病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,脉浮;或血虚风胜,手足蠕动,瘈疭,舌红少苔,脉虚神倦,阴虚风湿化热,肌肤红斑疼痛,状如游火。现用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癔病、癫痫等证属阴虚热伏者。

【方论】方中重用生地黄滋补真阴,凉血养血为君;防己善搜经络风湿,兼可清热为臣;防风、桂枝调和营卫,解肌疏风为佐;甘草调补脾胃,和协诸药为使。配合成方,共奏滋阴凉血,祛风通络之功。

    【解说】“病如狂状”,并非真狂。从其“妄行,独语不休”之临床特征看,当属“癫证”范畴。癫与狂都是精神失常疾病,但癫表现为过分抑郁状态,情感淡漠,沉默痴呆,独语不休而语无伦次,甚则形如木僵,俗称文痴;而狂则表现为过分亢奋状态,歌笑不休,动而多怒,打人骂人而不避亲疏,甚则逾垣上屋,俗称武痴。故癫为阴,狂为阳。若癫证现阳狂之象,为阴病见阳证,其病为重,预后不佳,正如《灵枢

?癫狂》篇说:“癫疾者,疾发如狂者,死不治。”但“死不治”,也并非绝对不治。有关癫证治疗,叶天士认为当分虚、实,“癫之实者,以滚痰丸开痰壅闭,清心丸泄火郁勃;虚者当养神而通志,归脾、枕中之类主之”(《临证指南医案》)。防己地黄汤所主之癫证,为血虚生热,邪并阳分所致,故现“如狂”之阳分征象,“其脉浮”,正是血虚受风之标志,总属本虚标实,虚中挟实之候,故治疗当以养血清热,祛风散邪为法。本方重用生地,并绞浓汁,侧重入阴分以养血清热;轻用防己、防风、桂枝,并浸于酒内,在于取轻清之性,入于阳分以散风祛邪;甘草和中补气,调理阴阳。待阴分血充,则阳分风熄。阳分风去,而阴分自安。临床上,防己地黄汤不惟治精神情志之疾病,凡属“血虚受邪”者,皆可化裁使用。   

    【运用】

    一、心风

    赵守真医案:刘君肃一,年二旬。其父叔皆大贾,雄于赀,不幸于1943年次弟殂谢,丧停未葬。君因自省休学归,店务蝈集,不谙经营,业大败。折阅不知凡几,以致债台高筑,索债者络绎于门,苦孰甚焉。乃只身走湘潭收旧欠,又兴讼,不得值,愤而归。因之忧郁在心,肝气不展,气血暗耗,神志失常,时而抚掌大笑,时而歌哭无端,妄言错语,似有所见,俄而正性复萌,深为赦然,一日数潮而已。医以为癫也,进加味温胆汤,并吞白金丸,曾吐涎少许,证状未少减。吾以事至零陵,君为故人,顺道往访,渠见吾述家事刺刺不休,状若恒人,顷而大哭,继而高歌。其家人恳为治之,此义不容辞者也。俟其静,用好言慰解,诊脉细数,舌绛无苔,胸中痞闷,夜不安卧,小便黄短,是为志怫郁而不伸,气横逆而不降,心神耗损,肾水亏乏,火气妄凌,痰涎泛溢,有癫之意不若癫之甚,所谓心风证也。治以益血滋阴安神调气为主,拟《金匮》防己地黄汤加味:生地60克(捣汁兑),甘草6克,防己9克,桂枝3克,加香附9克,首乌、竹沥各15克。兼吞安神丸12克,日服2剂。

    三日复诊,神志渐清,潮发减少。随进滋阴安神汤:生地、芍药、川芎、党参、白术、茯神、远志、南星、枣仁、甘草、黄连。服后略觉头胀心闷,微现不宁,审由余热未清,难任参术之补,故证情微加。乃改弦更张,趋重清心养神略佐涤痰.

    早晨服清神汤:黄连、黄芩、柏子仁、远志、菖蒲、枣仁甘草、姜汁、竹沥。

    晚进二阴煎: 生地、麦冬、枣仁、玄参、茯苓、木通、黄连、甘草、灯芯、竹叶。每日各1剂。如是者四日,遂热不再潮,人事清悉,诊脉细数而有神,余热似尽,而参术之补,现犹所忌,尚有余焰复燃之虑,处以天王补心丹,以易汤:生地、人参改为洋参、玄参、丹参、茯神、桔梗、远志、天冬、麦冬、枣仁、柏子仁、五味、当归,送服磁朱丸,补心滋血,安神和胃。嗣即精神健好,食纳增进,又调理半月,改用栀麦归脾汤,仍吞服磁朱丸,善后补养,再一月而身健复元。吾临归,彼不胜依依之感。(《治验回忆录》1962:60)

    按语:心风之证,首见于《素问?风论》,其云:“心风之状,多汗恶风,焦绝善怒吓,赤色,病甚则言不可快。”“心风”即是癫疾之别称,王肯堂《证治准绳》说:“癫者,……俗呼心风。”本案患者受精神刺激后,时而扶掌大笑,时而歌哭无端,妄言错语,似有所见,与防己地黄汤证相仿,又见舌绛无苔,脉来细数,则血虚有热无疑,故经投防己地黄汤重用生地,并略加行气化痰开窍之品,进退而愈。

    二、狂证(精神分裂症)

    丁德正医案:宋某某,女,25岁。1979年3月5日入所。患者发病于1971年5月,少眠,多动,语无伦次,狂躁异常。诊为精神分裂症青春型,经多方治疗,时轻时重,迄未痊愈。近年来,狂象虽减,但痴痴癫癫,秽浊不知,随地便溺。问之多不答,答亦多非所问。胡行乱走,间或妄笑,独语不休。且喜时搔头部,剃光之头皮被抓得血迹斑斑。诊查:患者身肢拘强,面容消瘦惨白,双颊微红,脉洪大无力,舌质红,干而少津。综观脉证,显属狂久火盛伤阴,阴血不足,风邪入侵,扰及神明。处以防己地黄汤。服10剂,独语妄笑略减,夜能稍眠,胡乱游走,呼之能止。又服20剂,疾瘳约半。又服20剂,神情、言行皆恢复正常,已参加工作。(河南中医1984;<5>:31)

    三、癫痫(癫痫性精神障碍)

    丁德正医案:张某,男,38岁。1975年4月8日诊。上年六月,正劳动时突然发病。双目直视,重复咀嚼,微作哼哼之声,且盲目走动。片刻醒转,于病中之况一无所忆。以后发作渐频,且持续时间渐长,发作后,如醉如疾,独语喃喃,外出走动约二里许方醒转。来诊时,发作已十一天,昼夜游荡,妄行不休,虽然数剂化痰息风类中药亦无效。诊其脉浮数无力,舌质红略干,无苔,体温37?2‘c,“无寒热”。知系心肝血虚,虚而生热,加之风邪内扰,心神失持而致。治以养血清热,祛风散邪;处以防己地黄汤5剂。4月14日二诊:神志清,妄行止,夜里睡眠甚酣,晨起惟困乏而已。再以上方5剂巩固之。出所时,嘱常服磁朱丸(磁石、朱砂、神曲)佐服少量苯妥英纳片等:随访迄今,未再复发。(河南中医1984;(5>:31)

    四、脏躁(癔病)

    丁德正医案:李某某,女,33岁,已婚,1978年2月7日入所就诊。患者数年来,眩晕易乏,少眠多梦,时或心悸躁慌。月余前,其疾发作,时而哭啼吵闹,时而昏仆欲绝。经当地诊为癔病,用甘麦大枣汤等十数剂无效。来诊前夜,症象益剧,或张嘴吐舌,称鬼弄怪;或神情恍惚,奔走村外,自言自语。诊查:患者清瘦,面略赤,脉轻取浮,重按细数,舌质红,无苔,唇干,口苦。家属云:“患者常谓项强,头皮紧拘,如绳缚之。’’此症显系阴血匮欠,风邪外并,阳热内郁,神明失司而致。处以防己地黄汤,服2剂,神思略定,妄行独语大减;又服3剂,症象若失。头皮发紧及项强等症状亦去。出所时,予朱砂安神丸续服以善后,随访迄今,健康如常。 (河南中医1984;(5):31)

    按语:丁氏三案,均为精神情志疾病,除精神症状外,均见舌红而干、无苔的阴血亏虚之象,心肝血虚,神魂失养,而见各种情志疾病,俱可用防己地黄汤治疗。据丁氏经验,本方干地黄“甘重于苦”,用量以150克为妥,多则服后心烦,少则难收滋阴养血之效,并改蒸法以浓煎,法虽简而其效相同。

    五、痹证(慢性风湿性关节炎)

    谭日强医案:崔某某,女,51岁。患慢性风湿性关节炎,其人身体赢瘦,四肢关节疼痛,手指变形,下肢肌肉萎缩,双踝关节肿大,病已经年,卧床不起,患者本人是针灸医生,曾用针灸,中药多方治疗不效,大便干结,小便尚可,舌淡无苔,脉象弦细。此营气不通,肝肾俱虚,拟养血和营,兼益肝肾,缓缓图功,师防己地黄汤意:生地30克,防己10克,桂枝10克,防风10克,甘草3克,加当归10克,白芍10克,川芎3克,萆薜10克,木瓜6克,苡米12克。

    嘱服30剂,踝关节肿痛渐消。仍用原方去防己、苡米,加地龙10克,红花3克,再服30剂,关节疼痛减轻。继用原方去桂枝、防风,加牛膝、桑寄生,又服30剂,下肢活动进步。后用原方加党参、杜仲、续断、鸡血藤等味作丸剂常服,并嘱下床适当活动,调理年余,身体渐次康复,已能上班工作,坚持来去走路。(《金匮要略浅述》1981:80~81)

    按语:痹证外因为“风寒湿三气杂至合而为痹”(《素问?痹论》),内因为“血气虚受风邪而得之”(《诸病源候论》),用防己地黄汤养血清热,祛风胜湿,诸症遂愈。   

    六、痉证

    何耀普医案:王某,男,14岁,学生,1990年5月12日初诊。患者5天前玩耍出汗后下河摸鱼,2天后出现左上肢麻木,僵硬,抽搐,并逐渐加重,伴阵发性项背强急,牙关紧闭,手足抽搐等症,每日发作3~5次,发病时神志清楚,能感觉到不适与痛苦。经用多种中西药治疗均无效。各种检查无异常,舌红苔黄,脉弦数。中医诊为痉证,证属血虚受风,筋脉拘挛。治宜养血祛风,舒筋止痉。方用防己地黄汤加味:生地60g,防风、防己、川羌、胆星、炙甘草各12g,桂枝10g,泽泻20g,生苡米30g,白芍15g。每日1剂,水煎服。

    服药2剂,症状缓解,抽搐次数减少,程度减轻。连续服药15剂后,诸症悉除。随访2年无复发。(国医论坛1993;(5>:17)

    按语:(原按)该患者汗出入水,风湿之邪乘虚袭入筋脉,气血运行不利,拘急而成痉证。治宜祛风除湿,通脉养阴。方中重用生地养阴柔筋;桂枝、甘草通利血脉;防风、防己、泽泻祛风利湿,以祛客邪;加入白芍者,合桂枝可调和营卫,合炙甘草能解痉止挛;另加胆星、川羌则能增强祛风胜湿定痉之效。药证相投,效若桴鼓。##split## 七、心悸(风湿性心肌炎)

    魏雪舫医案:李某,男,24岁,1986年7月5日初诊。患者3个月前因感冒出现心悸胸闷,周身乏力,微有寒热,四肢酸楚等症,在蚌埠市某医院化验检查:esrl20mm/h,as0600单位,心电图不:窦性心动过速,频发性室性早搏。经抗感染、抗风湿、大量激素,及心律失常等综合治疗,病情一直未能控制,同时又出现心悸加剧,肢体肿胖,颜面潮红,烦躁失眠,咽干口苦等症,心率110~140次/mi。。舌质红胖,苔薄黄脉滑数有力。证属风邪稽留,营血郁热。治宜清热凉血,祛风利水,防己地黄汤加味:生地60克,防己20克,防风15克,桂枝、甘草、苦参各10克。3剂水煎服,地塞米松1.5mg,2次/d,其它药物停用。

    服药1周后,诸症减轻,舌质红胖,继用上方加木通10克,再进5剂。1个月后复查,aso:400单位,esr25mm/h,心率78次/mi。心电图示窦性心律。体胖渐退,舌转淡红、苔薄白,脉濡滑,原方加玉竹30克,再进10剂而愈。(陕西中医1991;(4>:173)

    按语:本案外有风湿侵袭;内有营血郁热,故见心悸伴有寒热、四肢酸楚和烦躁、失眠、口苦咽干等,故用防己地黄汤内清营血郁热,外散风湿之邪,标本兼治,其病渐愈。加用西药,只是权宜之计,症状减缓,应予渐撤。

    八、眩晕(高血压)

    魏雪舫医案:杨某,女,41岁,1986年5月10日初诊。患高血压病3年余,曾用多种降压药效不显著,血压不稳定。近因面目虚浮、眩晕加剧而就诊。bp:24.o/16.0kpa。形体偏胖,面部烘热,眼前发黑。舌质红胖、苔薄白润,脉浮滑而弦,并见心烦失眠,尿少色黄,经汛愆期等症。此属风邪内扰,营血郁热,以致气机升降失常。防已地黄汤加味:生地、全栝蒌各30克,防己20克,桂枝、甘草各10克,柴胡15克,生姜3片,黄酒1两兑入同煎。

    上方连服6剂,眩晕停止,面烘热消失,舌红稍退,脉仍滑中带弦,时值经期,腰酸腹痛,仍予上方去栝蒌加茺蔚子30克,连进3剂,诸证消失,舌转淡红,脉缓,为巩固疗效,依防己地黄汤原方减其量,续服1月。随访,bp稳定在17.3/12.0kpa。(陕西中医1991;(4>:173)

    按语:头目眩晕,面部烘热,风邪上扰之象;心烦失眠,溲赤舌红,营血郁热之征。用防己地黄汤养血清热以熄风,属方证相对。加栝蒌、柴胡者,以开郁结也。据报道,本方治疗高血压病而见营血分有热者,有良效。

    九、水肿(急性肾小球肾炎)

    魏雪舫医案:任某,男,14岁,1985年2月6日诊。患儿半月前感冒发烧,咳嗽,咽痛,继而出现眼睑浮肿,伴有血尿。经用青霉素、止血敏、激素等治疗,效果不显著。证见发热,t38℃,但四肢不温,微恶寒,面浮肢肿,咽红,口渴,尿少色赤,舌质稍红、苔薄白,脉浮数。化验检查小便:尿蛋白(}h+),红细胞(}h{),白细胞4~6/hp,颗粒管型2~5/hp。血象偏高,esr85mm/h。证属风热袭表,肺气失宣,热伤肾络而致血尿水肿。西医诊断:急性肾小球肾炎。治则:清热解毒,疏风凉血,防己地黄汤加味:生地30克,防己15克,防风、桂枝、紫草、甘草各10克,花粉15克,鲜浮萍一把,2剂水煎服。

    3d后浮肿消退,体温正常,微渴有汗,但血尿未消。仍予上方生地加至60克,加白茅根30克,贯众炭15克,2日服1剂,又服5剂。1月后小便转清,血尿消失,尿检正常。随访2年未复发。(陕西中医1991;(4):173~174)

    按语:本案属“风水”范畴。风邪外袭,肺气失宣,通调水道功能失常,水液停积,风水相激,推波助澜,而成水肿。风入营血,郁而化

热;则见尿血、口渴、舌红等症。血热而风胜,正合防己地黄汤证之病机,用之即效。为增强本方药力,故加浮萍以祛风邪,加紫草以清热凉血,用花粉以养阴止渴。

    十、肿满(肾病综合征)

    魏雪舫医案:洪某,男,20岁,1984年9月7日来诊。患者患肾炎4年,长期服用激素,但尿蛋白未能控制。在武汉某医院确诊为肾病综合症。给予激素冲击疗法,最多每d口服强的松100mg,同时配用人血白蛋白、环磷酰胺等药物,治疗1周后尿蛋白转阴,但上药减量即出现蛋白尿。证见患者壅肿不堪,面如满月,周身多处痤疮,腹大如鼓,颜面发红,烦躁不安,尿赤,每日总量不足400ml气促心慌,腰膝酸软,br,:13.6/14.6kpa,p80次/min,腹围94cm,尿蛋白(}h{),。tch0.80,bun21.42~mmol/d。即静滴速尿200mg而尿量不增。视其舌体胖厚,红如胭脂,黄苔浊腻,脉弦滑鼓指,口苦咽干,大便秘结。此为湿浊不化,瘀热成毒之证,防己地黄汤加减:生地60克,防己20克,桂枝、甘草各10克,防风、大黄、商陆各15克,每日1剂,水煎服。药后效果不显,将生地加至90克,大黄改用30克,另泡兑服,复加知母、花粉各10克。

    服药20余剂,症情始见缓解,尿量每日增至1500ml,肿脓消退。依此方加减用量,先后服药100余剂,基本恢复正常,查尿蛋白微量。(陕西中医1991;<4>:174)

    按语:肾病综合征临床以阳虚为多见,但本案患者见面红、烦躁、尿赤、口苦、便干舌红如胭脂,则为阴虚有热之象,可能与长期使用激素导致柯兴氏综合征有关,故治疗当以祛风利水同时,兼以养阴血而清热,防己地黄汤正与此符。加大黄、商陆在于前后分消,排泄瘀毒,此治肿满大证常用之品。

    十一、皮肤溃烂(剥脱性皮炎)

    何耀普医案:靳某,男,50岁,农民,1991年7月4日初诊。患者半年来颜面及躯干部皮肤潮红肿胀,糜烂渗出,结痂脱屑,自觉灼热,瘙痒难忍,尤以耳部前后及前胸等处为重,可见大片结痂,痂下皮肤潮红,裂口渗液。自述曾经中西医多方治疗而效果不佳,或时效而旋即复发。诊见舌质深红,苔黄燥,脉数大。诊为剥脱性皮炎。证属血热阴伤,风湿袭表。治拟清热凉血补阴,祛风化湿解毒。方用防己地黄汤加味:

    生地120g,防风、丹皮各15g,防己、荆芥各12g,桂枝10g,泽泻20g,土茯苓、前胡各30g,甘草6g。每日1剂,水煎服。服药2剂,症状减轻,大便稍稀溏,舌红,脉数有力。效不更方,继服10剂后诸症消失,舌脉正常。随访1年无复发。(国医论坛1993;(5):17)

按语:用防己地黄汤加味治疗剥脱性皮炎,笔者临床治疗多例,均获效验。此案病情缠绵复杂,病由血虚阴亏、复受风湿之毒(从阳化热)煎熬日久,阴血更加耗伤,水不制火,热毒更加肆虐而成本虚标实、错综复杂之证,所以用单纯的西药抗炎抗过敏或一般的活血祛风化湿解毒中药均不能胜任。而仲景的防己地黄汤恰中病机,故笔者谨遵原方,略增数味,而获效验。该方重用生地滋阴凉血;桂枝、防风、泽泻祛风胜湿,又制生地之寒腻;增丹皮、荆芥、土茯苓、前胡以解毒化湿,宣肺达表,是为祛邪而设。药证相符,主次兼顾,故能获此殊效。

本文转载自https://blog.sina.com.cn/jxianzhou


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发表于:2014-12-20 16:42

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