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哈尔滨医科大学附属第四医院 妇产科

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学术前沿

凶险性前置胎盘

发表者:蔡雁 7943人已读

一 、发生率  随着剖宫产次数的增加,子宫切口疤痕形成和内膜损伤加重,前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。对于前次剖宫产且为前壁前置胎盘或中央型前置胎盘者,本次妊娠发生胎盘位置异常的概率为前次妊娠后壁前置胎盘的倍。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁


二、提高凶险型前置胎盘的产前诊断率
(一)分子生物学技术

1、孕妇血清甲胎蛋白(AFP)检测
   胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血,故其血清中AFP水平可明显升高,可达正常对照组的2~5倍。孕妇血清AFP升高,排除胎儿畸形、胎盘内出血等后,应考虑胎盘植入。

2、孕妇血清肌酸肌酶(CK)检测
   胎盘植入时CK升高可能与滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞,从而使CK释放入母血。

3、孕妇血清游离胎儿DNA检测
   因为胎盘植入时,母胎屏障受到破坏,胎儿细胞经过破坏的母胎屏障渗漏到母体,因而检测孕妇血中的胎儿DNA有助于诊断胎盘植入。

(二)影像学检查
1、彩色多谱勒超声检查前置胎盘并胎盘植入成像标准
   考虑到凶险型前置胎盘有较高的胎盘植入,因此了解胎盘是否植入也对凶险程度有所判断,具体表现是前置胎盘伴下列胎盘图象表现:
a.广泛胎盘实质内腔隙血流;
b.局灶胎盘实质内腔隙血流;
c.膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管;
d.胎盘基底可见明显静脉丛;
e.胎盘后间隙消失;

2、灰阶检查
   灰阶血流成像技术对血管、血流及其周围软组织的分辨率很高。胎盘植入表现为:
a.胎盘后低回声区变薄、消失
b.胎盘内出现“瑞士干酪”样回声暗区以及无回声区
c.膀胱壁与子宫浆膜层间距变小
d.膀胱内面局部突起

3、磁共振成像(MRI)检查
   MRI对组织分辨率高,对血流敏感,能够清楚看到胎盘的情况。MRI还可以清楚地显示出子宫与胎盘的关系,有研究剖宫产史的孕妇同时存在前壁前置胎盘,MRI胎盘植入的诊断敏感性88%,特异度100%。对于超声可疑胎盘植入的病例,MRI大多能最终明确诊断。

三、处理
(一)产前检查注意点
剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多谱勒超声检查时,应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段,临床上应高度重视,定期随访。

(二)不同孕周处理原则
1、剖宫产疤痕处早期妊娠
   在人工流产前应准确诊断,疑是剖宫产疤痕处妊娠者禁止刮宫,可分次给予足量的MTX100mg、RU-486250mg;若人工流产手术中大量出血应立即停止手术,可压迫宫颈止血,也可行子宫动脉栓塞术,必要时切除子宫。

2、中期妊娠时凶险型前置胎盘状态
   不能用常规方法引产,因常规方法先引起宫缩,再排除胚胎和胎盘,此类患者在发动宫缩后可能子宫破裂和发生难以控制的大出血。若无生育要求,可用MTX及RU-486等药物化疗、动脉栓塞、剖宫取胎加子宫切除的方法。若有生育要求,则用药物化疗、动脉栓塞保守治疗加作妊娠物清除。

3、晚期妊娠、凶险型前置胎盘者
   处理较为棘手,特别强调产前明确诊断,作到手术前有所准备,切记盲目和无准备。

四、围手术期管理
a.应选择最佳手术时间、时机、地点、人员
b.安排经验丰富的产科医师上台
c.有经验的产科医生在场,必要时立刻组织抢救
d.麻醉医生、及麻醉方法:选择随时保证切除子宫的麻醉方法
e.出世早产儿或新生儿抢救可能大,新生儿科医生应在场
f.加强手术中、手术后的生命体征检测
g.要在有良好医疗救护设备的医院手术
h.建立畅通的静脉通道
i.准备合适的血源
j.术前谈话:应向孕妇及家属交代手术风险及同时切除子宫的可能性

五、手术的注意点
a.手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系
b.主刀和助手的熟练配合
c.选择子宫切口要尽可能避开胎盘,不能避开则从子宫下段胎盘较薄处(或边缘处切入),迅速推开胎盘,破膜娩出胎儿
d.剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入,部分植入者可行锲形切除后重新缝合肌层
e.胎盘剥离面有活动性出血者,用可吸收线“8”字缝合创面止血,当然缝合不能过密
f.若胎盘附着面出血可以控制时主张快速缝合子宫,保持子宫的连续性、完整性
g.出血多同时结扎子宫动脉上行支,仍有渗血者,采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法
h.经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术

 

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发表于:2014-12-27 15:27

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