巨大阔韧带肌瘤个案分析

【摘 要】目的 探讨妇科阔韧带肌瘤的临床特征及手术要点。

方法 回顾性分析1例巨大阔韧带肌瘤的临床特征、手术要点。

结果 阔韧带肌瘤临床表现缺乏特异性，位置特殊，手术难度大，容易造成副损伤。

结论 阔韧带肌瘤缺乏特征性的临床表现，因其特殊的位置，增加了手术难度以及周围重要脏器损伤的几率，应引起妇科临床医师的高度重视。

【关键词】阔韧带肌瘤；手术；脏器损伤

阔韧带肌瘤是妇科较少见的肌瘤，一般多为良性，但因其肿瘤生长部位特殊，不仅使子宫变形、解剖位置变异，也可引起周围临近器官尤其是输尿管的解剖位置变异，增加了手术难度及周围临近器官、组织损伤的几率。本文对我院收治的1例巨大阔韧带肌瘤的诊断及手术进行探讨，具体报道如下。

病例报告

患者石xx，女，46岁主因“经量增多1年，发现盆腔肿物8月”于2011-3-7-8:30入院。

绝经期妇女，G2P2，36岁时行绝育术。

3. 平素月经规律，3-5/30天，经量中等，无痛经，无血块。近1年经量增多，有血块，经期及日经周期无改变。末次月经2011-2-22。于2010年7月在外院体检行盆腔彩超提示腹腔内巨大实性肿物，当时未治疗。于2011-2-25就诊我院行盆腔彩超提示盆腔实性肿物，考虑浆膜下子宫肌瘤，卵巢肿物除外，门诊以“子宫肌瘤”收住院。自发病至今，无尿频，排尿困难及排便障碍。

4. 体格检查：体温36摄氏度，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压150/88mmHg，一般情况好，合身皮肤粘膜未见苍白，心、肺未闻异常，腹部稍膨降，下腹正中可触及肿物，上界位于剑突下。妇科检查：外阴发育正常，未见色素减退，阴道通畅，粘膜色泽正常，分泌物量少，无异常，宫颈无法暴露，宫体孕7月大小，质硬，活动差，双侧附件区触诊不满意，宫颈可触及，正常大小

5. 肌层回声不均匀，于子宫后壁可见低回声结节，大小约3.3×75px，边界清，CDFI见血流信号，宫颈下段后方向上延续达剑下均可见不均质低回声肿物范围约23.6×350px，周界尚清，CDFI内见点状血流信号，双卵巢未显示。

6. 诊断：结合病史、查体及超声等检查，诊断为巨大阔韧带肌瘤。

7. 治疗：于2011-3-10行经腹全子宫切除+左侧阔韧带肌瘤切除术，剖腹探查见：腹腔内淡黄色腹水少许，肿物位于子宫左侧，充满全腹腔，上达剑突下，两侧达侧腹腔，贴近肝曲、脾曲，表面光滑，肿物约35×30×212.5px，源自左侧阔韧带，子宫如孕11周大小，触及数个结节，1-87.5px不大小等，双附件区无异常。

术中于左侧膀胱外剪开后腹膜，渐次向上分离，暴露肿物，见肿物有粘液样变性伴水肿，分离后向上提起肿物，抽吸渗血及水样囊液，渐次剥离肿物，推开左侧输尿管，将肿物完整剥除，切取部分肿物送病理检查，结果回报良性，行全子宫切除术。术中出血约600ml，取出肿物为缩瘤（抽干囊液后），约28×35×175px大小，合计总重量约4300克，子宫为多发性肌瘤。

术后病理诊断：左侧阔韧带肌平滑瘤，伴粘液变性及灶状出血，总大小约33×29×137.5px子宫内膜单纯增生。子宫粘膜下及肌壁间多发性平滑肌瘤，宫颈慢性炎。

讨论

子宫阔韧带肌瘤在临床中比较少见，因阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴及大量疏松结缔组织，且阔韧带肌瘤使子宫血管及输尿管移位，因此阔韧带肌瘤使手术难度增加，术中损伤输尿管及发生难以控制的出血的危险性增加。

1．阔韧带肌瘤分类：分为真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤两种。

真性阔韧带肌瘤：一般来自圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管周围组织的肌纤维。这种肌瘤与子宫不相连。一般来说，来源前两者的肌瘤较小，手术时易于剥离，而生长在卵巢或子宫的血管周围的阔韧带肌瘤因有较丰富的血供，肌瘤往往较大。较大的真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内下方，输尿管也往往向内移位。

假性阔韧带肌瘤：是由子宫体或宫颈侧壁肌层向阔韧带前后叶腹膜间生长，与子宫相连。假性阔韧带肌瘤的子宫动静脉常常被向上、向外推移，输尿管走行移位于肿瘤外侧之盆壁，然后通过阔韧带底部再向内进入膀胱。而宫颈型阔韧带肌瘤，输尿管常常被肿瘤推向上方，紧贴肌瘤表面走行或沿肌瘤与宫颈相连处穿过。

2. 手术要点：宫体部肌瘤长入阔韧带内，输卵管及卵巢伏于其上，圆韧带会发生移位、 拉长、变扁，可从宫底部顺其走行追踪至入腹股沟处。切断圆韧带后，打开阔韧带前叶，沿肌瘤表面剥离，从上往下，从外向内，剥离到子宫侧时要注意肌瘤与子宫是否有蒂相连，以判断真假阔韧带肌瘤，要辨清子宫动脉及输尿管的部位，如果肌瘤深埋，剥到阔韧带底部时，要注意勿伤及盆底血管，动作轻柔，可边剥离边上提肌瘤，直视下将其剥出。遇到条索状物切不可盲目切断。肌瘤剥出后要探清输尿管的位置，若不做子宫切除即可关闭阔韧带空腔，注意勿刺伤盆底血管。若肌瘤巨大，为避免损伤输尿管，可先从输尿管跨越髂总动脉的位置开始追踪其走行。瘤体较大时可先处理附件、高位断子宫血管，剥除肌瘤，恢复子宫正常解剖后再处理骶、主韧带，切除子宫。真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内侧，输尿管也往往向内移位，而假性阔韧带肌瘤子宫血管移位于肿瘤外侧，输尿管也往往向外移位，术中我们常常先行肌瘤剥除恢复解剖关系，肌瘤剥除后要彻底止血，闭合瘤腔，以免术后血肿发生。但闭合瘤腔及缝合后腹膜时也应注意输尿管走行，避免损伤及输尿管扭曲。

3. 注意事项：避免重要脏器损伤，开腹后要仔细辨认肿瘤类型、部位以及与膀胱、输尿管、 肠管和盆腔大血管的关系，尤其要探清输尿管的走行，必要时术前可行静脉肾盂造影。闭合瘤腔及缝合后腹膜也应注意输尿管走行，直视下触摸输尿管的行踪, 避免缝合后使其扭曲。总之，从手术开始到结束，脑海里一直要有输尿管意识，这是输尿管损伤的一级预防。

4．减少出血 剥离过程要动作轻柔、徐徐进行，止血彻底。术中出血予子宫收缩剂及止血带无效，若肌瘤大、位置深、估计出血多，可先行结扎髂内动脉，再行肌瘤剥出。如经济条件许可，术前用GnRH-a缩小肌瘤，减少血供，有利于手术减少出血。