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儿童的喂食和吞咽障碍问题

发表者:李璞 人已读

儿童的喂食和吞咽障碍问题程英升,尚克中 

程英升,尚克中,上海交通大学附属第六人民医院放射科 上海市 200233
项目负责人 程英升,200233,上海市宜山路600号,上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14

程英升,尚克中.儿童的喂食和吞咽障碍问题.世界华人消化杂志 2002;10(11):1314-1319四川省八一康复中心康复治疗部李璞

0 引言
儿童有许多不同于成人的特点,决不是成人的缩影.在吞咽障碍问题上也是如此.儿童在生理解剖上的最大特点是不断的生长和发育,吞咽器官有关结构的相对位置和功能也在不断变化.因此,出现吞咽障碍的情况和及其治疗也应与此种变化相对应.儿童特别是婴儿的喂食(feeding)失常与吞咽障碍或吞咽失常在多数情况下有相同或相似的病因和表现,难以严格区分,本文在此一并论述.

1 婴幼儿吞咽器官的解剖功能特点
婴幼儿的吞咽器官与成人有若干不同.主要的不同有:舌增大、下颌前移、唇和颊增大、较强固、吮吸垫(紧密包埋于咬肌内的脂肪块)隆起于颊部.婴儿的舌相对较大,紧靠口腔前方,加之发育中的下颌较小,有口腔相对教小之感.婴儿的喉在颈部的位置较成人者的位置高.舌、软腭、咽与喉紧密靠近,在经乳头吮吸喂乳时有利于经鼻呼吸,咽期吞咽时呼吸停止[1].
婴儿口咽部解剖结构大小的比例和相对位置与成人相比是不同的.
婴儿的喂食与吞咽障碍密切相关.婴儿的喂食由吮吸、吞咽和呼吸3种动作组成.此外,喂食还包括父母与婴儿之间在此问题上的交流和培养.这些因素均与是否会发生吞咽问题有关.
妊娠28 wk的早产胎儿即有单次吮吸的能力,32-34 wk时的早产儿有自乳头协调地吸乳的功能,但实际上经乳头喂乳的能力常在更晚时才能具有.吮吸次数与吞咽次数之比,在新生儿时为1:1,即每次吮吸后吞咽1次,以后逐渐增加至2-3:1.

2 婴儿喂食
婴儿喂食主要依靠其吮吸(sucking)和喂吸(suckling)功能后者先于前者.喂吸主要是舌的前后运动,以向后运动为主.此功能出现于婴儿出生后至6mo,最常引起喂吸动作的是对舌顶部的碰击.吮吸动作在6mo之后渐变明显,主要是舌本身肌肉在舌体部的强烈上下收缩.下颌垂直方向的运动的范围,在吮吸时较喂吸时小.在不涉及专科学术定义时,本文仍用喂哺(suckling)一词代表其本身通常的意义.
吮吸分非营养性与营养性2种.非营养性吮吸(nonnutritive sucking)指对手指、玩具等的吮吸,速度快,约2次/s,呼吸时不停止,不引起吞咽动作;而营养性吮吸(nutritive sucking)速度慢,约1次/s,多继之以吞咽动作.当婴儿不经口喂养作胃肠外补充营养时可观察其吮吸是非营养性的或是营养性的,有助于判断其可否恢复经口喂养.
营养性吮吸的要素是舌的双向活动.舌的中部反复地向咽运动,随之形成了其前方和后方的正压和负压. 颏舌骨肌的收缩使舌中部的接连部分下降至下颌骨的前突起.继而舌内的横行肌升高使移位的舌中部与其侧缘平行.舌的全部、舌骨、下颌和下唇等部分在吮吸活动中均交替地向下、向前,继之以向上、向后挤压并吸入液体或乳汁.

3 吮吸、吞咽与呼吸
新生儿和婴儿咽的气道缺乏坚韧性.咽壁由软组织构成.极易受压变狭.咽部空间形态的保持主要由咽周围肌肉提供的机械性支撑.舌肌的收缩使咽气道扩大,负压增加,从而需要更大的抗力,以保持其不被压缩.颈项弯曲度增加、下颌的后移、舌骨的压迫等均可压迫咽气道,需要能扩张咽部的肌肉增加其张力予以抵消.以上情况,在婴幼儿哺乳、喂食时以及被怀抱、搬动等时均需特别注意,勿使咽气道受压狭窄.吮吸、吞咽和呼吸3种动作之间的交替和精密协作至关重要.在正常新生儿,喂食开始时可有短期的呼吸暂停.婴儿对此种呼吸
暂停可有较好的忍耐力,数秒钟后恢复继续吸乳.研究证明,连续吮吸开始后70 s通气量减至很小,随后吮吸间断,恢复呼吸.婴儿呼吸道和胃肠道的发育较慢,数月之后仅稍有变化.下颌向下向前,口腔向垂直方向增大.舌作吮吸和喂吸液体活动的空间增大,舌骨和喉逐渐下降,呼吸和吞咽更加有效,对抗挤压的能力增加,接近成人.2岁时,喉仍居于颈部较高位置,但有时仍需经口呼吸以补充经鼻的呼吸.吮吸垫逐渐吸收.(表1)
表1 神经发育的标志与正常喂食的关系
 
年龄 认知/感觉 运动 喂养注意   
出生至2 mo 视觉固定和追踪 颈和躯干的曲伸平衡 喂养时注意父母与婴儿间的互动喂养时保持婴儿半曲体位   
3-4 mo 能认识父母 坐于支持物中时头能 鼓励父母经口喂养,   
 位于中线并与躯干 在支持物支持下站立时    
 形成自然连线 用调羹喂养    
5-9 mo  可对所看见的小目 可独立地坐着 应更多在直立位喂养,   
 标有兴趣 可伸手抓物 开始吮吸手指,   
 可玩弄玩具 可行一般喂养    
18-24 mo 使用器具, 上肢活动的协调性 会用食具,   
 增加游戏活动坚持性 更完善 喜欢长时间自己进食   
 减少对父母的依赖性 进食时模仿别人 仿效游戏 
表2 儿童吞咽障碍的病因
 
  慢性    
病变部位 急性 静止性 进展性   
神经系统 低氧性缺血性脑病 Arnold-Chiari 畸形 Arnold-Chiari畸形   
 脑梗塞 遗传失常 颅内恶性肿瘤   
 颅内出血 家族性自主神经机能异常 肿瘤   
 感染 Mobius后遗症 白血症   
 脑膜炎 脑发育异常 淋巴瘤   
 脑炎 脑瘫 退行性灰白质病   
 脊髓灰白质炎 慢性核黄疸后脑炎 溶葡萄菌酶沉积病   
 肉毒菌中毒 脑白质营养不良    
 梅毒 促肾上腺脑白质营养不良    
 急性胆红素性脑病     
 代谢性大脑病     
 氨基酸病     
 碳水化合物失常     
 新生儿戒断综合征     
 外伤性脑病及脑干损伤     
前角细胞   婴儿脊髓性肌肉萎缩   
周围神经 急性炎症性多发神 多发性神经病 多发性神经病   
系统 经根病     
神经肌肉 高血镁症 重症肌无力    
连接      
肌肉 多发性肌炎 先天性肌病 代谢性肌病   
 皮肌炎 线棒(nemaline rod) 肝糖原沉积病   
 肌管(myotubular)     
  纤维型不均(fibertypedispropertion) 腺粒体   
呼吸道 中耳炎 严重慢性肺疾病    
 副鼻窦炎 支气管肺发育异常    
 增生体炎/咽炎 上呼吸道结构异常    
心血管异常 先天性心脏病 先天性心脏病    
胃肠道 胃食管返流 胃食管返流和食 管炎   
精神 父母-儿童互相影响异常   

4 儿童吞咽障碍的病因
儿童吞咽障碍的常见病因见表2,与颅神经病变的关系见表3.
表3 喂养试验对颅神经功能的评估
 
颅神经 刺激部位 正常反应 病理反应   
Ⅴ 食物在舌上 咀嚼开始 不能形成食团   
Ⅶ 吮吸 口唇聚缩 唇难封闭   
 食物在下唇 唇封闭 唇难运动   
 微笑 上下唇收缩 唇难收缩或不对称   
ⅨⅩ 食物在口后部 2 s内吞咽 吞咽延迟   
 软腭上升 鼻咽返流    
Ⅻ 食物在舌 舌可变形、 舌难变薄、   
  变尖、伸出 上升、无力、萎缩 
5 喂养过程的过渡
婴儿的认知和感觉神经的发育与吞咽功能密切相关.有关情况参见表1.
在婴儿的早期,经过数周时间从喂吸过渡到吮吸之后,在婴儿4-6 mo时可开始用调羹喂饲和用杯碗啜饮.此期间,婴儿的上部呼吸道和上部消化道的活动和中枢神经系统的成熟均达到一个重要转折点,出现口腔反射和其他原始反射,如非对称性颈张力反射、张力性迷路反射、阳性支持反射等.此外,由于从严格的经鼻呼吸转变为经鼻与经口相结合的呼吸的过渡期,婴儿的呼吸处于一个相对不稳定的时期.
调羹喂食开始时,婴儿将前者作为乳头,用唇舌喂吸食物,以后逐渐变为吮吸,形成口内负压,能将较浓厚的食物吸进口内.
婴儿5-7 mo时可维持直坐姿态数分钟,其控制头和躯干不会倾倒的能力有助于吞咽较粗糙浓厚的食物.其手口协作的能力可使其试行自己动手进食.
婴儿6-7 mo时,可使试行咀嚼较大较硬的食品如饼干等.肌电图检查证明,3-6岁时儿童的咀嚼功能方始达到完全成熟,也反映了中枢神经系统中球和球上部分内咀嚼控制功能发育的成熟.

6 儿童吞咽与喂食异常的评估
评估婴儿和儿童的吞咽问题应进行以下项目的了解和检查.
6.1 病史 要向父母或哺育者询问下列各项:这些都是可供思考、分析的问题,包括各种可以影响儿童喂养和进食的疾病、心理、习惯、环境等因素以及儿童的父母和喂养者的知识、态度、技巧等的作用.本文未对这些问题作进一步的说明.(1)儿童是否依赖他人帮助喂食或有时自己独立进食?(2)儿童的喂养是否全部经口,是否还有插管喂养?(3)喂养的效果是否因食物的质地、口味、温度式样而改变?(4)喂养效果较差是发生在一次进食的开始时、中间或之后?(如口腔问题、食欲差、姿态不适、与父母间交流不当等时在喂养开始时效果差.)(5)喂养效果是否在一天中的某一段时间而不同或因不同的喂养者而改变?(6)儿童在喂养时常取何种姿态?(如脑瘫患者喂养时常取肢体和躯干呈弓形伸展姿态.)(7)儿童在进食时有无出现呼吸困难的表现?(8)儿童有无呕吐,呕吐的时间?(9)儿童是否拒绝进食,如有,是发生在何环境下?(10)儿童在喂养时有无激动,欲睡或倦怠状;喂养一次需要几分钟?(一般应在20-30 min内.);儿童与喂养者之间如何互相影响?有无强迫喂养?
6.2 医疗史 儿童的医疗史有助于阐明其喂养和吞咽失常的病因和治疗的方法.应特别注意胃肠道和心肺的情况.
多数患有慢性非进展性吞咽障碍的儿童常同时患有发育性病变,最多见者为脑瘫.另外癫痫、行为障碍、神经发育性病变可成为喂养困难或并发先在性吞咽障碍.有些精神抑制药物(如chlopromazine,thoridazine)其副作用可发展为喉咽张力障碍和食管动力异常.
6.3 体格检查 儿童在喂食和吞咽方面出现的问题常是慢性的和静止性的.一些综合征和发育异常多伴有吞咽障碍(见表4).
表4 伴有突出吞咽障碍的遗传性综合征
 
诊断 反常 神经发育 喂食反常   
Prader-Willi综合征 双额径线狭窄 心理迟钝,低血压 吞咽障碍常见于1a时   
 扁桃形眼睑缝     
 小手小脚     
 肥胖     
Coffin siris 小头,成长不足 心理迟钝,低血压 吮吸、吞咽和呼吸困难   
 粗糙面容,     
 厚口唇,宽嘴     
 头发稀少     
 第5手指小或缺失     
 眼、下颌、面综合征     
Hallerman Streiff 短身材(匀称) 智力正常 喂食   
 和呼吸症状婴儿常见     
 头颅畸形,额部隆起     
 下颌和鼻软骨发育不全     
 小口,舌下垂     
 小眼     
 hypotrichosis     
Freedman-Sheldon 面罩样面容,吹口哨状 无力,面瘫 喂食困难因小口引起   
 鼻翼发育不良 肌病性关节弯曲    
 杵状脚     
Smith-Lemii-Optiz 小头,前额高而狭 中度至重度精神 迟钝 吮吸不良,胃食管返流   
 额缝明显 低张力进展至高张力    
 尿道下裂,隐睾     
 短鼻,前倾鼻,下垂     
 上颌齿槽宽厚     
 第2、3脚趾并连     
De Lange 多毛症 中度至重度精神障碍 吮吸不良,频发呼吸道感染   
 小头畸形 痉挛,运动迟缓    
 上唇薄而下翻     
 少指畸形     
 豹样肢     
Dubowitz 出生体重低, 常见轻度精神迟缓 口进食不良,频发呕吐腹泻,   
 出生后生长迟缓  第1年时   
Pierre Robin 下颌发育不良 一般发育正常 婴儿喂食时呼吸窘迫 ,   
 小颌畸形 包括咳嗽,咳痰    
 U形腭裂     
Facio-auriculo 第1、2鳃弓反常 发育正常 婴儿喂食时呼吸窘迫,   
vertebra 小耳畸形     
spectrum 上颌、下颌发育不良     
Klippel-eil 短颈发线低 可形成脊椎裂 颅神经缺陷可致吞障碍   
 颈椎融合     
麦比乌斯后遗症  出生时面具样面容 智力发育正常 第6、7颅神经麻痹   
(Mobius sequence) 颅神经麻痹 吞咽障碍通常较严重    
Rubenstein- 体型矮小 心理迟缓 婴儿吮吸衰弱   
Taybi 眼睑缝斜向下方 运动迟缓 吞咽不协调   
 上颌和腭发育不良  婴儿常有呕吐   
 拇指和脚拇趾变宽     
Beckwith-  大舌 中度至重度心理迟缓 喂食困难由于大舌   
Weidermann  脐膨出     
 耳皱折 发育可正常    
 形体巨大     
三体病18  生长欠缺 重度心理迟缓 高音调哭喊   
(Trisomy 18) 枕骨隆突 高张力 吮吸不良   
 双耳低位     
 短胸骨     
 先天性心脏病     
 小颌畸形     
三体病21  宽头颅,平枕骨 低张力 吮吸衰弱   
Trisomy 21  眼睑缝上斜 心理中等迟缓 喂食问题可因心血   
(Downsyndrome) 小鼻扁鼻骨  管病而加重   
 小耳     
 小腕骨和指骨     
 单个横掌纹   
体检的重点应放在身体成长、神经发育、口面部结构、心肺和胃肠道的情况.

7 口运动和喂食评估
此项检查包括喂食前评估、口运动的结构和功能检查、喂食观察.
7.1 进食前评估 主要项目有:父母-儿童间互相影响的情况;姿势体态(头、颈、躯干)和运动的方式;呼吸状况(频率、用力度等);装扮,情感,综合反应能力;警觉水平,对事物维持注意的能力;对感觉刺激的反应(触觉、视觉、听觉、嗅觉);自我平静和自我节制的能力.
7 .2 口运动的结构和功能评估 此项评估需在食物或液体入口前进行.观察的项目包括:口唇和下颌的位置,腭的形状和高度,舌的形状和运动形态,口的反射,根据嗓音推断喉的功能,非营养性吮吸(婴儿).5 a后的儿童仍有胡说乱语时应对其原因作综合判断.
7.3 喂食评估 检查新生儿需在其呼吸、心跳平稳和有肠鸣音存在时再进行经口喂食的评估.婴儿喂食过程的时间约15-20 min,在此过程中婴儿可出现不合作和疲劳,甚至可出现轻度的呼吸窘迫.观察儿童喂食或进食时口唇、舌、下颌的运动,注意其吮吸手指、调羹的情况,注意吞咽食团的次数是一次吞下或需多次才能吞下.食物的质地、黏度与吞咽的关系,咀嚼和啃咬食物的能力与发育年龄的符合性.如不能将食物在口内形成食团,口唇不能将乳头或调羹密封,舌抬高度差,吞咽起始迟缓等均为颅神经病变的指征.
7.4 器械检查 最常用的器械检查是口咽部动态造影检查、超声检查、脉冲光电血氧测量也有价值.胃肠道和呼吸道的进一步检查可作常规的上胃肠道钡剂造影和内镜.其中以上胃肠道钡检观察有无胃食管返流最有意义,还可结合食管测压和pH检查,对返流的敏感性较钡检要高[2].
7.5 行为举止因素 不论儿童的喂食障碍和吞咽障碍是否由其他原因引起,儿童的行为举止因素均应予以重视.由行为举止因素造成的喂食问题多显示为激发性或意向性表现,如拒食,挑食,挑剔喂食者,无饥饿感或厌食.这些情况判断可与儿童在学习方面有无此种类似表现相结合[3].

8 儿童吞咽障碍的治疗
儿童吞咽障碍的治疗常常需要多个有关科室协作进行.此种协作应以知识面较广的、对发育性病变有经验的儿科医师为主,父母,保育员参加.必要时还需消化科、呼吸科、咽喉科、神经科、放射科、外科、营养科等医师参加.但保育员一般应是治疗计划的执行者和监督者.
8.1 非营养性口运动刺激 此法是对新生儿时期和年龄稍大些的婴儿检查和治疗的主要方法.其重要性前文已有叙述.婴儿的父母或护士发现婴儿吸乳困难后常在经少许学习后即可使用胃饲管或鼻饲管喂食,实际上已是在做口运动刺激.使口运动功能,特别是非营养性吮吸正常化是此项检查的首要目的,而不是即时喂养.另一目的是防止吞咽障碍及其呼吸道并发症(表6).

表6 非营养性刺激的项目
 
技术 使用时间 如何使用   
碰触面部 口的敏感性试验开始时 用手的掌面和手指自口的周围向口作有节   
  律性的触摸,坚定而温和地.   
碰触舌部 婴儿不能作有节律性的吮吸 用指尖碰触舌的中部;每秒1-2次/s,向下压   
  舌4-6次;用手指捏舌;数秒钟后再重复做.   
节律器或手指 婴儿有轻度吮吸不协调, 将节律器或手指置于婴儿口内,如婴颊部   
 张力减低 儿或需励后才再有吮吸鼓;意欲将其拉出   
  时使其保持在口内.   
棉拭子蘸水 婴儿吮吸或吞咽/ 拭子置于舌中部,   
或乳液 呼吸不协调; 向下压,使释出少   
 婴儿有食乳意愿 量液体,再用拭子   
 但恐经口喂食不安全 反复碰触.   
感觉刺激减退 缺乏竞争的意愿 减少光线和噪音的   
  扰;播放节律音乐. 
8.2 营养性口运动刺激

9 吸入的治疗
上述刺激治疗仅对一部分患者有效.许多与儿科吞咽障碍有关的病变需要用进一步的手术治疗.例如,在气道异常方面,声带麻痹、喉裂、声门下狭窄、血管环、气管食管瘘、头颈部肿快等均需手术治疗.有些吞咽障碍所致的严重吸入很难用保守疗法治愈者,可行外科手术治疗.见表8.

表7 感觉运动性吮吸和吞咽障碍的处理
 
障碍问题 处理建议   
衰弱 无节律吮吸 施加压力,助唇关闭反复试做拖拽乳头动作   
吮吸和吞咽失协调 向胸骨方向挤压舌骨肌肉系统逐渐地将液体,或蘸液体后的手指,   
  或节律器,或棉拭子置于口内更换乳头,使之通畅用调羹或碗哺乳   
感觉障碍     
敏感性低 坚定、温和地碰触口周围和舌   
敏感性高 在口内和口周围持续施压   
拒绝喂食     
厌食 将头置于伸展位   
昏睡 使之坐直或站直,离开哺育者的支持   
撒娇 襁褓包紧或紧抱于哺育者怀内   
无食欲 待婴儿饥饿时喂食按喂食时间表喂食经插管喂食,减少日间量,   
  夜间补充些   
胃食管返流 增加液体的浓厚度   
  头保持高位   
  医学治疗 
表8 吸入的处理原则
 
技术 有利点 不利点   
气管内插管 可逆性 仅在急性吸入时用   
粗糙食物 方便 对由咽和喉感觉减退所致的吞 咽障碍有用   
胃造瘘术/  耐受性好 需有处理分泌物的能力   
食管造瘘术 无助于改善生活质量 失去味觉享受   
声带调整术 保留声带,改善声音 需声带有作用   
(胶滞体注射,甲状软骨成形) 有些方法具可逆性    
气管切开术 方便直接 仅可短期使用   
 可逆性 易致肺感染,不能防吸入 改变生活方式   
声门或声门上 相对直接治疗法 需气管切开   
封闭 理论上有可逆性 手术失败率高   
喉变更术 简单直接方法 需气管切开   
 理论上具可逆性 限制发声   
 外科失败率低    
喉切除术 绝对防止吸入 永久性   
 手术失败率低 需气管切开   
  防止发声 
10 参考文献
1 Arvedson JC,Rogers BT. Swallowing and feeding in the pediatric patient.In,Perlman AL,Schulze-Delrieu KS .Deglutition
and its disoders. Sing Publ Group Inc San Die 1997: 419-448
2 Rabbitt R, Hoch TA,Coe DA.Behavioral feeding disorders.In:Tuchman DN,Walter RS.Disorders of feeding and swallowing
in infants and children :pathophysiology,diagnosis,and treatment.San Dia Sing Publ Group 1994:77-95
3 Blackman JA,Nelson CLA.Rapid introduction of oral feedings to tube-fed patients.J Devolop Behavior
Pediat 1987;8920:63-67

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发表于:2015-01-10 23:15

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