后纵膈哑铃状神经源性肿瘤的治疗新策略

胸腔镜联合后路手术治疗后纵膈哑铃型神经源性肿瘤

复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇

原发性神经源性肿瘤是后纵膈最常见的肿瘤，其中有10%左右的病例累及到椎间孔以内，成为哑铃状，临床上处理相当棘手。如果从胸腔途径手术，会遇到椎间孔内的部分无法完整切除，有文献报道部分病例中还出现了椎间孔内出血或脑脊液瘘导致严重的后果；如果从后路手术，一侧脊柱旁的切口可以很好的显露肿瘤在椎间孔内的部分以及肿瘤与硬膜的关系，但是胸腔内的部分只能刮除，对于肿瘤胸腔内部分较大的病例，容易造成肿瘤的残留。哑铃状的后纵膈神经源性肿瘤相对罕见，其治疗的策略也是各有不同。但有一个基本的共识，手术应该一期进行，即一次手术完全切除胸腔内和椎间孔内的肿瘤，达到根治的目的。

我一直困惑于如何给这样的病人最佳的治疗。 在撰写某书的纵膈肿瘤一章的时候查阅过大量的文献，同时2011年在美国学习的时候见到过一例非常成功的病例，启发了我后来在临床上开展的胸腔镜联合后路手术治疗后纵膈哑铃状神经源性肿瘤。我和骨科蒋淳教授一起，共同设计了手术入路，即这样的病人先由骨科进行后路手术，脊柱旁一个小切口，长约4到5cm，切除椎间孔内的肿瘤，将肿瘤与硬膜分开，如果硬膜有缺损则予以修补，如果需要可以切除一侧的椎弓根；骨科手术完成后，重新消毒普巾，由胸外科医生进行微创的胸腔镜手术，游离胸腔内的肿瘤部分，这样可以完整的将肿瘤切除，并置于标本袋中取出；迄今为止，我们已经成功的实施了数例这样的手术，患者恢复非常好，术后住院时间在3-4天，没有发生任何的并发症。我想我们是找到了针对这种情况的最佳处理方法。

理论上我们还会碰到更复杂的病例，比如肿瘤累及硬膜内，我们还需要神经外科医生的帮助。事实上神经外科的余勇教授也参与了我们其中2台手术的手术方案的制定，因为怀疑有硬膜的累及，最后术中发现只是比较近。我想我们的团队会给这些后纵膈哑铃状神经源性肿瘤的患者带来最佳的治疗。