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杏林医话汇编

桂枝汤在伤寒论中的地位

发表者:赵东奇 人已读

桂枝汤为仲景群方之魁,在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现。其变方之多是其他方子不可比拟,所以被历代医家广为推崇,并被誉为古今第一大方。柯琴在《伤冷附翼》中赞桂枝汤道:“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。

1.仲景方约二百余首, 桂枝汤及其加减变化而出者,有三十方左右,约占七分之一。《伤寒论》和《金匮要略》中关于桂枝汤的方子可以分三类,桂枝汤主方及合方,桂枝汤加方,桂枝汤之变方。松原市中医院治未病科赵东奇

1.1桂枝汤主方及合方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、

1.2桂枝汤加方。桂枝加桂汤,桂枝加大黄汤,桂枝加黄芪汤,小建中汤,黄芪建中汤,桂枝加附子汤,桂枝加葛根汤,柴胡桂枝汤,栝蒌桂枝汤,桂枝加厚朴杏仁汤,桂枝加芍药生姜人参新加汤,桂枝加龙骨牡蛎汤

1.3桂枝汤之变方。当归四逆汤,当归四逆加吴茱更生姜汤,桂枝芍药知母汤,黄芪桂枝五物汤,黄芪芍药桂枝苦酒汤,桂枝茯苓丸,桂枝去芍药汤,桂枝生姜枳实汤,桂枝去芍药加皂荚汤,桂枝附子去桂加术汤,桂枝去桂加茯苓白术汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药加附子汤,桂枝附子汤,桂枝去芍药汤加人参,阿胶,地黄,麦冬,麻子仁,酒的灸甘草汤,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,桂枝甘草汤,桂村人参汤,苓桂术甘汤,温经汤。

2. 在《伤寒论》和《金匮要略》中,桂枝汤外可祛除外感六淫秽病邪,内可祛除痰淤水等病理产物。

2.1伤寒外感分六经辨证,太阳篇分伤寒和伤风,“太阳病,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”。“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。桂枝汤主治太阳中风证,占太阳篇半壁江山。

太阳与阳明合病的有:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。“太阳与阳明合病者,必自下利。葛根汤主之”。阳明病的有:“ 病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤,发汗,宜桂枝汤”。“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”。太阳与少阳合病的有:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。 “太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”

太阴病有:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。厥阴病的有:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。少阴病的有:“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”。

祛除风湿病邪的有:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

2.2用于祛除痰淤水等病理产物。用于黄汗的桂枝加黄芪汤,用于内有寒凝的当归四逆汤主之,温经汤是桂枝汤加用血分药而来,以治妇人血虚且瘀且寒。苓桂术甘汤,桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤用以治水气病,桂枝茯苓丸化淤血成积聚的。治疗奔豚气:代表方为桂枝加桂汤,茯苓桂枝甘草大枣汤等。治疗血痹:代表方为黄芪桂枝五物汤。  

3. 桂枝汤可调节营卫不和谐的自主调节

病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。

病人藏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。营弱卫强(发热汗出),或营卫不和(常自汗出),或无他脏病而时发热自汗出(卫气不和)。

4.补阴阳气血

代表方有小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸、桂枝加龙骨牡蛎汤等。  阐述了阳虚、阴阳两虚等各种虚劳证候的鉴别、治法和用方,并提出虚劳为五脏气血阴阳虚损,重点在于脾胃虚损,阴阳两虚,虚中夹实仲景所用方中,虽以补益为主,但无一填补、滞补,既达到充实元真的目的,又促进血脉之通畅。这一治疗虚损疾病的观点对后代医家,甚至现代医家都有指导意义。如桂枝加龙骨牡蛎汤方,为调和营卫之桂枝汤加进收敛固涩之生龙骨、生牡蛎,使阳能固,阴能守,而成温肾摄阳之有效方剂,仲景在《金匮要略》中用此方治疗虚劳失精,症见:“少腹弦急,阴头冷,眼花,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交。”本病是由于阴液亏耗,气随血脱,进而损伤阳气而致阴阳两虚之遗精。“发汗,身疼痛脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”这是无表邪、表证的气血营阴不足之正虚身痛证。仲景仍取桂枝汤加以变通,可见桂枝汤本具有补益气血之能。用此方治周身疼痛,或全身关节疼痛,但无红肿,无明显寒热之象,而见舌淡,脉沉无力之人。

5.讨论

桂枝汤及其加减变化之方,体现了桂枝之用,可表可里,可气可血。桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病。桂枝汤在《伤寒论》和《金匮要略》中运用如此广泛源于桂枝汤对营卫的调节作用,而营卫的重要性又和自身的生理功能在全身的重要作用密不可分。(1)营卫之气生成与中焦,却来源与下焦,功用与上焦。和人体三焦紧密相连。《灵枢·营卫生会篇》云:“人受气于谷,谷入于胃,以传心肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。阴阳相贯,如环无端。”具体地描述了营卫的生成,来源于饮食物经过中焦脾胃的吸收转化而成的“精气” (指具有营养价值者),通过心肺的气化作用则化为营气与卫气。卫阳与肾阳相通,营卫虽生化于中焦,仅属阳气的卫气却出于下焦,《灵枢·营卫生会篇》:黄帝曰:愿闻营卫之所行,皆何道从来?岐伯答曰:营出中焦,卫出下焦。黄帝曰:愿闻三焦之所出。岐伯答曰:上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。

《难经》第三十二难云:“心者血,肺者气,血为荣,气为卫,相随上下,谓之荣卫,通行经络,营周于外。”具体的指出了心肺与气血荣卫的密切关系。由于心主血,肺主气,营卫统摄气血,心肺为之主宰,经气的环流,促进了营血运行全身,揭示了营卫直接与心肺的关系,与气血相连。营卫与气血,营卫与心肺,均存在着内在的紧密关系。

(2)营卫与气血阴阳。营卫之气广泛分布与全身。灵枢·营卫生会》记载:“营卫者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名而同类焉。故夺血者无汗,夺汗者无血。”说明营卫之精气与血可相互转化。《灵枢·营卫生会》又云:指出营气与卫气运行通畅,则阴阳贯通。 《素问·痹论篇》云:“荣者(荣与营通用),水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。故循脉上下,贯五脏,络六腑也。卫者,水谷之悍气也。其气慓疾滑利利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于盲膜,散于胸腹。”指出了营与卫性质不同,故功能和分布也不同。《灵枢·邪客篇》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以营四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行以分肉四末皮肤之间而不休者也”。指出了营气系精气之柔和成分,是水谷入胃,借中焦热能,吸取其汁液,流注于脉中,化而为血,故常营血并称。卫气乃水谷入胃,是中焦之热能所蒸发出的气体,属精气之雄厚成分,不能入于血脉之中,只能循宗气而分布于血脉之外,运行于皮肤,分肉和四末,故常肺卫并称。但两者之间是相互为用,不可分割的。正如张景岳所说:“卫主气而在外,然亦何尝无血,营主血而在内,然亦何尝无气。故荣中未必无卫,卫中未必无荣,但行于内者,便谓之荣,行于外者,便谓之卫。此人身阳阳之道,分之则二,合之则一而已。”这更加具体地论述了营、卫与气、血阴阳的关系密不可分。

(3) 营卫之气在全身昼夜环流。

《灵枢·营卫生会》又云:“营在脉中,卫在脉外,五十而复大会。阴阳贯灌,如环无故。”指出营气与卫气运行通畅,则阴阳贯通。

卫气昼行于阳二十五度,夜行于阴二十五度,行于阳则寤,行于阴则寐。营卫出于中焦,中虚则营卫俱不足,营不足则卫气失于所附而悍疾;卫气虚则营失推动而运行失畅,故造成营卫运行失谐,卫气入夜不能正常入于阴,即造成“卫气不共营气谐和故尔”和“卫强营弱”的病理状态。

营卫与脏腑的关系营病及卫,卫病及营,营卫失调和营卫气化功能不足又是某些疾病发展变化的关键所在。只要纠正了营卫失调或增强了营卫功能,疾病就可逐渐趋向好转。如忽视了调整营卫功能,疾病就可逐渐转向纵深发展或日趋严重。因此紧紧掌握增强营卫功能的调治方法,对疾病的发展变化起着决定性的作用。

桂枝汤由桂枝、杭芍、甘草、生姜、大枣五味药物组成。因共配伍巧妙,具有滋阴和阳、调和营卫、增强营卫功能等功效,本方刚柔相济,补散兼施,扶正祛邪,堪称制方典范。

桂枝汤的两味主药来看,桂枝辛温助卫阳发汗,芍药酸收助营阴止汗,两药相合,在于通过桂枝助卫阳、发汗之功,使外邪随汗而解;通过杭芍的助营阴止汗之功,保护营阴不致被再度损伤。二者配合是发汗之中寓敛汗之旨,既发汗,又止汗,既矛盾,又统一的作用,揭示了营卫的功能与作用以及桂枝汤一表一里,一阴一阳。前人所谓桂枝汤“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之论,颇符合临床实践。仲景所用方中,虽以补益为主,但无一填补、滞补,既达到充实元真的目的,又促进血脉之通畅。说明营卫之精气与血可相互转化。二是桂枝汤“立法,从脾胃以达营卫,周行一身。营表里,调阴阳,和气血,通经脉,非攻伐,非补助,而能使窒者通,逆者顺,格者和。是故无论内伤外感,皆可取法以治之,要在因宜制裁……由此权衡变化而推而广之,则全论诸方之法,皆可一意贯之,而治之之法,亦不外乎此矣”(《伤寒本旨》)。因此能真正掌握桂枝汤之精意,对伤寒的学习思过半矣。

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发表于:2015-02-28 07:03

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