容易漏诊的宫颈癌——宫颈微偏腺癌

发表者：王兴旺人已读

（附2例病历报道）

大同市第一人民医院妇一科王兴旺张莹

【摘要】：目的探讨宫颈微偏腺癌的临床特征、病理组织学形态、诊断及治疗。方法回顾2例微偏腺癌的相关临床资料，并对其结合文献进行探讨。结果宫颈微偏腺癌多表现为下腹隐痛及阴道排液，且两者有一定的先后关系；查体显示子宫颈质硬、固定；病理细胞学示癌性腺上皮无细胞异型性,腺体呈浸润性生长，并有纤维间质反应，肿瘤组织易侵犯脉管和神经组织，多伴有淋巴结转移。结论宫颈微偏腺癌是一种较罕见的、细胞学异型性极轻微、宫颈刮片及活检不易明确诊断的、易被漏诊的宫颈恶性肿瘤。临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识，以期早发现，早诊断，早治疗。

【关键词】：宫颈微偏腺癌；诊断；治疗；病理细胞学

宫颈癌以鳞癌多见，约占宫颈癌的80-85%，腺癌占15-20%。宫颈微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma of cervix, MDA)又称宫颈恶性腺瘤(cervix maligant adenoma)或高分化宫颈粘液腺癌，较为罕见，约占宫颈腺癌的1-3%^[1]。本病最早在1975年由Silverberg 和 Hurt 提出并命名。此类癌临床症状不典型，病理形态学上具有类似正常宫颈粘液腺的特征，因而，缺乏经验的临床医生和病理科医生很容易出现漏诊。本文对我院近年收治的2例宫颈微偏腺癌患

者临床资料进行回顾性分析,报道如下。

一、病历摘要

1 病例1 陈某，53岁。主诉“下腹痛4月”入院。于2004年7月以来无明显诱因出现腹痛，位于脐周及下腹部，为持续性隐痛，腹痛于排便后缓解或持续1-5小时后自行缓解，腹痛过程中有阴道排液增多现象，无发热、恶心，伴大便次数增多，1-5次/日。2004年10月以来，排便后，腹痛缓解不明显，同期出现腰骶部、会阴胀痛感。曾于2004年8-10月多次就诊于当地医院，诊断为“盆腔炎”行抗炎治疗，疗效差。2004年11月4日入住消化科。结肠镜检：全结肠无异常发现。2004年11月11日，排除内科疾病后转妇科。宫颈细胞学（TCT）检查：重度炎症表现。行宫颈活检，病理诊断为：宫颈慢性炎。经阴道盆腔超声影像检查示：①宫颈那氏囊肿, ②符合“多发性子宫肌瘤”。妇科查体:阴道畅；宫颈:正常大小，中度糜烂，质硬；子宫：水平位,略大于正常,活动度欠佳，无压痛；双附件区未及明显异常。盆腔CT示:子宫异常信号,肌瘤可能大。术前诊断：子宫肌瘤。于2004年11月22日行全子宫切除术。术中见子宫如孕7周大小，前后壁各有25px大小结节，质硬，切除子宫，见宫体下段及宫颈质硬，宫腔及宫颈剖面有多量稀薄透明粘液。送冰冻，提示:子宫颈腺癌。遂行“广泛性全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”。术后病检:宫颈粘液腺癌(轻微偏异型)，癌组织弥漫浸润宫颈管四周及全层，达浆膜,向上弥漫侵及宫体四周达外1/3肌层,肌层神经纤维广泛受累.左侧盆腔淋巴结见1/10癌转移。回顾性分析，当为宫颈癌II期，术后3周，行放疗治疗，随访至2006年 7月，患者死于宫颈癌复发，双侧输尿管梗阻，肾功能衰竭。

2 病例2：刘某，46岁，主因“阴道排液9个月，加重3个月，伴下腹痛45天”于2006年3月20日入院。患者2005年6月开始出现阴道排液，为透明粘液，当时不伴有腹痛或阴道不规则出血等不适。2006年1月初，阴道排液增多，且排液前有下腹及肛门憋胀感，排液后可缓解。2006年2月8日出现下腹隐痛，尤以左侧卧位为著，阴道排液后，腹痛有较明显缓解。2006年2月9日在当地医院静滴“阿莫西林、甲硝唑” 6天，疗效不佳。2006年3月6日就诊我院，经阴道、腹部彩超探及：前位子宫，大小约10.2 ×7.5× 145px，子宫边缘光，实质回声均，内膜线分离，宫腔内见宽约0.6无回声区，子宫腔下段及颈管内探及6.0× 90px杂乱不规则略强回声区，彩色多普勒（CDFI）示：见血流信号，双附件未见明显异常。超声诊断1.宫腔内少量积液2.宫腔内下段及颈管内异常回声，性质待定。分段诊刮结果：颈管平整，未刮出组织。子宫内膜活检：单纯性增生过长。 2006年3月9日，阴道镜检查：宫颈肥大，质硬，表面不平，增生，涂酸后可见珍珠白改变，碘试验宫颈不着色。于宫颈6、10、1点取活检。病理学报告：宫颈10点:慢性炎，鳞状上皮轻度度增生，真皮血管扩张，炎细胞浸润；6点、1点：颈管鳞状上皮轻度增生，真皮大血管周围见柱状上皮增生。宫腔镜检查：未见明显占位病变。入院后妇科查体：阴道可见澄清透明粘液；全宫颈形态尚正常,表面色泽粉红，粗糙。但质硬如石，活动差。子宫增大如孕8周大小，宫体下段增宽，略向左膨大，整个子宫体质硬，活动差，无压痛。双附件未及异常，双侧主韧带非结节状增厚，质硬。接受“病例1”经验教训，拟再行宫颈活检，患者拒绝。诊断：宫颈癌？于2006-3-30在全静脉麻醉下行“广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中冰冻病理检查示：宫颈大血管及距浆膜面0.3处可见深陷的非典型型增生的腺体，腺体扭曲畸形，结合大体恶性不除外。遂再切除双附件。术后石蜡切片检查报告:1)宫颈微偏腺癌，上达宫颈内口,下至宫颈外口，最深达浆膜层2)增生期子宫内膜3)(左右)卵巢输卵管未见癌侵犯4)阴道壁最低点未见癌侵犯5)(左、右)圆韧带未见癌侵犯6)(左、右)股深、闭孔、髂总、髂外淋巴结3/25癌转移(左闭孔1枚，右闭孔2枚转移) 。术后加放疗治疗，随访至今，存活。

二、讨论

上述两个病例在术前均未能明确诊断。从发病到手术治疗，均经历了较长的时间，结合文献，该病多有漏诊，这提示临床医生及病理科医生对该病普遍认识不足。总结上述两个病例发病的共同点，结合文献资料^{[2][3][4] [5]}，可以得出该类疾病有以下特点：

1临床特点：1）主要发生于50岁和60岁年龄。2）阴道排液及下腹隐痛。为稀薄水样或粘液性分泌物，这往往是患者最先就诊的原因，以后随病情进展，则出现下腹/肛门憋胀或隐痛感，部份有大便次数增多，患者不适症状与阴道排液，有较为明确的先后关系。（可以推测：癌性宫颈粘液分泌积聚于宫腔，引发宫缩痛，粘液排出后，宫缩消失，腹痛即缓解。）部分患者可伴随有阴道不规则出血。3）妇科查体：宫颈表面粗糙或光滑，形态可增大或正常大小，但其特征性表现是坚硬、固定。有转移者，宫旁增厚或子宫下段膨大。本文病例2即表现为癌灶内生侵犯颈管及子宫下段，术前超声检查及妇科查体均提示了子宫下段有异常表现。4）本病常合伴Peutz-Jeghers综合征。这一综合征又称皮肤粘膜黑色素斑—胃肠道多发性息肉综合征，具以下特点:①特殊部位的黑色素斑点沉着；②胃肠道多发性息肉；③遗传因素。

2病理细胞学特点：1）癌性腺上皮无细胞异型性,只是伸入宫颈间质较深, 但癌性腺体多,大小不一,分布不均，形态多变，呈点状突起伸入宫颈深层,达子宫颈纤维肌层5-8mm以上，并有特殊间质反应。2）癌性腺上皮常侵犯血管、淋巴管、神经，多伴有淋巴结转移。③粘液染色或免疫组织化学有助诊断。腺癌为HMFG-1胞浆阳性，CEA、PCNA、Ki-67、P53在宫颈MDA中均呈阳性反应，而在正常宫颈腺上皮中均呈阴性或微弱反应^[6]。

MDA呈内生性生长，宫颈TCT检查或钳取活检作用不大,必须行深部楔形或锥形活检来确定腺体浸润深度^[2]。临床医生和病理科医生首先应对本病有充分的认识，其次应加强沟通。临床医生对白带增多呈水样、宫颈质硬的患者应高度重视，病理科医生对切片中生长活跃，分泌亢进的腺体也不应轻易放过。重复活检或深部活检在诊断本病中有至关重要的作用。赵桂玲^[7]报道8例该类疾病,其中6例行阴道镜下宫颈活检，经组织病理学检查确诊为MDA，这提示临床和病理细胞学的充分结合有助于减少漏诊。

治疗方面，MDA对放疗、化疗不敏感。对于能够手术的病例应选择根治性子宫切除\双侧附件和盆腔淋巴结切除术^[2]。本病扩散早，预后差， I-II期患者仅25%能存活3年，75%的患者盆腔淋巴结阳性，淋巴结阳性者，无1例存活3年^[8]。近年来，宫颈腺癌的发病率明显增加，这提示临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识，以期早发现，早诊断，早治疗。