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副主任医师 副教授
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肥胖病人的麻醉

发表者:李小刚 5216人已读

近年来,肥胖已成为许多国家严重公众健康问题之一。最近的数据表明30%美国人肥胖(体重指数Body Mass Index, BMI30, 4.9%美国人属于病态肥胖(BMI40[1]。相信随着物质水平的提高,中国的患病人群中肥胖者所占比例会逐渐增加,需要接受外科手术的肥胖病人也会增多。因此,麻醉医生有必要掌握肥胖的相关知识,以便为肥胖者提供更科学的医疗服务。本文就肥胖病人的药物代谢动力学和麻醉处理等问题进行初步阐述。西安交通大学第一附属医院麻醉科李小刚

一.  药物代谢动力学

与正常体重病人一样,肥胖病人组织中药物分布主要受血浆蛋白结合率、组织成分及局部血流的影响。以上任何因素的改变都会改变药物的分布容积,从而改变药物在血液中的浓度。血浆蛋白结合率在正常体重者和肥胖者中无明显差异。肥胖病人的去脂肪体重(Lean Body Mass,LBM)和脂肪重量都有增加,但脂肪重量增加的百分比要大于去脂肪重增加的百分比 [2];简单计算就可得知,肥胖者较正常体重个体而言,其每公斤体重所含脂肪量增多而去脂肪体重减少。正常情况下,脂肪的血流很少,仅占心输出量的5%,而内脏血流73%,肌肉组织22%[3]。人体的血容量随着体重增加而增加,因此许多肥胖者心输出量增加,各内脏器官如脑、肝、肾因血流丰富而得到良好灌注 [45],这一点对于静脉麻醉药和吸入麻醉药在体内的分布、作用、代谢有重要意义。

目前对于镇静剂的研究主要集中在异丙酚上。一项与正常体重的对比研究显示[6],根据肥胖病人的体重给予异丙酚,临床效果满意,其初始分布容积(Vd,单位L/kg)不变,清除率和稳态分布容积与体重正相关。稳态分布容积指异丙酚静注后迅速作用于大脑(二室模型中的中央室),然后一部分被肝脏(中央室)迅速清除,另一部分与脂肪组织(周边室)结合,组织间药物分配达到平衡时的分布容积。

芬太尼是目前常用的阿片类物质。有研究者[7]在正常体重(BMI30)和肥胖(BMI30)患者的长时间手术麻醉中,根据患者的体重(总体重,TBW)持续输注芬太尼,发现对于肥胖者,根据体重算出的芬太尼输注量远大于实际需要量。由此衍生出一个参数,称为药代学重量,体重在140200kg之间的人,药代学重量为100108kg。一项研究比较了瑞芬太尼在12个肥胖个体和12个正常体重个体的代谢动力学 [8],发现单次负荷量后,肥胖者的血浆瑞芬太尼浓度显著高于正常个体,提示瑞芬太尼应当按照理想体重(IBW)或无脂肪体重(LBW)给药。

肌松剂的结论是相似的。尤其是对于亲水性的肌松剂,由于与脂肪亲和力低,它们的分布容积不会很大。按照肥胖者的体重(TBW)给予维库溴铵,作用时间会延长,若按照理想体重(IBW)给药,其分布容积、清除率、和消除半衰期介于正常体重和肥胖者之间[9]。根据体重和理想体重给予肥胖者罗库溴铵,其肌松恢复时间分别是55分钟和22分钟(应用神经肌肉刺激器单电流刺激,肌颤搐的强度恢复至基准值的25%所用时间)[10]。顺式-阿屈库铵的结论也相似 [11]。因此,对于非去极化肌松剂,应当按照理想体重给药,防止肌松作用延长。

过去十年间,七氟烷和地氟烷已逐渐应用于临床。这两种吸入麻醉剂的特点是血液中溶解度低,吸收快、作用快、排出快。理论上,在脂肪里分布少的麻醉气体对肥胖病人更有利。多项研究表明,应用地氟烷的病人苏醒最快,其次为七氟烷和异氟烷[121314]。在分别以地氟烷、异氟烷、异丙酚作为主要麻醉维持药物的实验中得出结论:地氟烷组病人苏醒最快[15]。总之,现有的麻醉气体对于肥胖者都是安全的,地氟烷由于血/气分配系数和脂肪/血分配系数小(分别为0.4227.2),故诱导和苏醒均较快,但价格昂贵。七氟烷的优点是带有甜味,可以单独或与笑气合用来实施吸入诱导。异氟烷已应用多年,安全且价廉。

二.  手术体位

近有报道,几位病态肥胖者在仰卧位接受5小时的胃旁路手术后,因为臀部肌肉发生横纹肌溶解而导致肾衰,甚至死亡 [1617]。俯卧位、侧卧位、截石位对于过度肥胖者都是一种挑战,尤其是长时间手术,位于下方的部位有时无法承受上方的重力,而发生压迫性坏死或骨筋膜室综合征[18]。因此,要注意上、下肢及关节的保护。

三.  椎管内麻醉和神经阻滞

腰麻和硬膜外麻醉已被广泛应用于产科的肥胖者,证明是可行的、安全的。对于过度肥胖者可采用坐位操作,有时需要特制的长穿刺针和导管(Braun公司的15cm硬膜外穿刺针和11.9cm腰穿针)。要注意的是硬膜外导管易随脂肪移动而移位 [19]。无论是腰麻或硬膜外麻醉都应注意局麻药的用量,因为与正常体重的患者相比,局麻药更易向头部扩散,造成血液动力学不稳定[2021]。腰麻推荐使用重比重液,因为其易与神经纤维结合,便于控制麻醉平面。肥胖病人在全麻下行开腹手术后,肺活量会显著降低,复合硬膜外麻醉和/或术后硬膜外镇痛可减少术后肺活量减低的程度[22]

一项9000例的大样本研究显示,对于肥胖病人行神经阻滞麻醉或留置导管术后神经阻滞镇痛,病人的满意度增加,但阻滞失败率和并发症也相应增多[23]。因此考虑肥胖病人是否行神经阻滞时应权衡利弊。

四.  术中监护

除常规监护外,有些患者需要建立中心静脉通路。超声引导下的穿刺置管对某些困难穿刺很有帮助。袖带测量无法得到可信赖的血压读数时(袖带宽度不够、上臂脂肪过多),可行有创动脉监测。危重病人如肺动脉高压、肺原性心脏病患者还应监测肺动脉压。

五.  肥胖病人的腹腔镜下胃旁路手术

越来越多的证据表明外科减肥手术可提供长期的减肥效果并减少因肥胖引起的并发症 [24]。在美国,目前广泛应用的是腹腔镜下胃旁路手术。腹腔镜手术需要的人工气腹会增加腹内压(IAP),影响心血管系统。当IAP10mmHg时,腔静脉回流增加,从而使心输出量和动脉压增加;更高的腹内压阻止腔静脉回流,导致心输出量降低[25]。人工气腹和肥胖本身影响病人围术期的呼吸力学。肥胖者功能残气量减少,围术期严重问题之一是肺膨胀不良[26]。肥胖者肺顺应性降低,人工气腹更降低了肺顺应性,因此术中可能需要增加通气量。研究发现,病态肥胖病人麻醉后仰卧位肺顺应性比正常体重者低29%,即使用双倍的潮气量或双倍的呼吸频率有时也难以纠正肺泡-动脉气体梯度差[27]。偶有因为头低位和人工气腹而使气管导管移位于右主支气管的报道 [28]。尽管存在这些问题,许多研究证实,只要IAP15mmHg,术后并发症少见。

许多年来,人们已经认识到肥胖者比正常体重者在麻醉后更易发生低氧血症 [29]。麻醉诱导后易发生血氧饱和度降低,使得预先的去氮吸氧过程非常重要[30]。过度肥胖者的补呼气量、用力肺活量、一秒率、功能残气量均减少[31]。机械通气后很容易观察到肺和胸廓的呼吸力学改变,如呼吸顺应性降低,呼吸阻力增加,氧合作用受损[32]BMI是决定呼吸力学的重要因子。随着BMI升高,功能残气量、肺顺应性和氧合指数均减少。肥胖者术后低氧血症的另一原因是肺容量减少和通气-血流比例失调[33]

术前应充分评估病人是否存在困难插管,当估计面罩通气困难时,应当考虑清醒插管。患者处于头高位、上半身高于下半身的体位证明有利于直接喉镜下声门的暴露[34]。如果插管不成功,可以选择插入喉罩建立通气[35]。预防和减少诱导、维持期间的肺膨胀不全可以提高肺的氧合。在诱导前的面罩通气过程中,用10cm水柱的呼气末正压让患者吸入100%的氧可以提高插管后即刻的动脉血氧合,延长血氧饱和度下降前的时间,为困难插管赢得时间[36]。过度肥胖者麻醉维持中使用10cm水柱的呼气末正压可以促进肺泡复原,提高动脉氧合[37]

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-03-13 09:17

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