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刘敏

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典型病例

复发性口腔溃疡治验

发表者:刘敏 2661人已读

谭某,女, 48岁,干部。甲亢病史十余年,2012223日初诊。颈项部梗痛,心慌心悸,手抖半年余。伴腹中时痛,口干口苦,心烦易怒,汗多,时有恶风,易饥而食不多,不得眠,二便尚调,舌淡红,苔薄白,脉弦偏数,稍涩。查甲状腺功能五项示:FT3FT4TT3TT4均升高,TSH明显降低。甲状腺彩超示:甲状腺弥漫性肿大,考虑甲状腺功能亢进症。广州中医药大学第一附属医院内分泌科刘敏

中医诊断:瘿病。中医证型:肝胆郁热,心阳浮越。

西医诊断:甲状腺功能亢进症(Graves病)。

本病起于患者工作紧张,人际关系处理不善,导致精神压力过大,情绪失调。考虑少阳枢机不利,肝胆郁热,化火扰神克土。处方用柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝汤加减:柴胡10g,黄芩10g,法夏15g,党参15g,桂枝10g,白芍10g,大枣10g  生龙牡各15g(先煎),远志10g,酸枣仁30g,炙甘草6g。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

201232日二诊。患者诉服药后口干口苦及夜寐略有改善,近日出现口腔溃疡,纳食可,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉弦。考虑仍属少阳枢机不利为患,以上方增损:柴胡10g,黄芩10g,法夏15g,党参15g,干姜10g,桂枝10g 百合15g,白芍10g,白术10g,大枣10g,远志10g,五加皮30g,茯神30g,炙甘草6g。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

20139日三诊。患者诉服药后,口腔溃疡没有明显好转,仍有口干口苦,入睡较难,睡后易惊醒,头晕,胃纳可,二便调,舌暗红,苔白滑,脉弦数。考虑肝胆郁热夹湿热上冲为患,仿《金匮要略》狐惑病篇中甘草泻心汤以清化湿热,佐以平肝安神化湿之品: 炙甘草30g,黄连10g,黄芩10g,法夏15g,干姜10g,远志10g,红参10g(另炖),旋覆花10g(包煎),代赭石15g(先煎),大枣10g,茯神30g,生龙牡各15g(先煎),石菖蒲10g,佩兰10g。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

201316日四诊。患者服药后出现舌尖溃疡,夜寐欠佳,行走快则喘,疲倦,恶寒恶热,脉弦细数。患者易寒易热,从肝胆湿热着手治疗效果不显,考虑中焦离位虚火上炎为患,治从中焦,引火归位,处方以理中汤加味:党参20g  干姜15g,白术10g,生龙牡各30g(先煎),黄连5g,珍珠母30g(先煎),茯神30g,酸枣仁30g,炙甘草10g。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

201323日五诊。患者服药后舌尖溃疡未减,夜寐仍不佳,疲倦,怕热,舌红,苔薄白,脉沉滑数。“胃不和则卧不安”,中焦虚火郁结胸膈为患,处方以甘草泻心汤合栀子豉汤加减:黄连10g,栀子10g,淡豆豉10g,法夏10g,干姜10g,黄芩10g,党参15g,大枣10g,炙甘草30g。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

201330日六诊,患者服药后,舌尖溃疡稍减,并出现下唇部溃疡,色白,夜寐较前好转,仍怕热,舌红,脉沉滑数。效不更方,原方增损,佐以透表之品。炙甘草30g,法夏10g,干姜10g,黄芩10g,党参15g,佩兰10g,石菖蒲10g,黄连10g,远志10g,荆芥10g(后下)。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

201413日七诊。患者服药后,下唇溃疡改善不明显,口干欲饮冷水,易饥不欲食,昨日出现手抖,疲乏,入睡稍难,易惊醒,时觉胸部热感,二便调,舌淡苔黄稍腻,脉沉滑。患者病情反复,久病多寒热错杂,从口干欲饮冷水,胸部热感,似乎是实热为患,但是并未见汗出,易饥却不欲食,苔黄但是舌质淡,脉滑但是不数,而且患者见手抖寐差,厥阴风动,治从厥阴,仿仲师之乌梅汤疗寒热错杂之疾,拟方如下:乌梅30g,熟附子15g(先煎),干姜15g,桂枝10g,党参15g,黄连10g,黄柏10g,当归15g,炙甘草10g,花椒10g,细辛3g,白鲜皮15g。七剂,水煎服,日一剂,分两次温服。

2012427日八诊。患者诉服药后口腔溃疡早已愈合,现症:口不干稍苦,夜寐较前安稳,胸闷较前明显减轻,偶有发热,舌淡苔白,脉微弦略数。考虑少阳肝胆郁热未清,胸阳被郁,治从调畅枢机,宣痹通阳,处方以小柴胡汤加味:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,党参15g,大枣10g,瓜蒌壳30g,薤白10g,酸枣仁30g,远志10g,炙甘草6g。七剂,善后。

按语:本案复发性口腔溃疡几经周折,终归于厥阴病旗下,用乌梅汤收功,实属偶然,但也是必然。本案患者一直从少阳枢机不利,肝胆郁热夹湿治疗,但是收效欠佳,经云:“寒之不寒,是无水也”。从实热考虑治疗不佳,完全从虚热治疗欠周全,不禁反复思考,第七诊中结合“心中疼热”、“饥而不欲食”、手足震颤等心胃有热、厥阴风动的症状,依据舌脉及体质仔细分析,得出此患者存在寒热错杂、虚实夹杂之病机,遂处以乌梅汤而效。因而,口腔溃疡并非均为火热,清热泻火可愈者多易复发。亦有因肾阳衰微,虚阳上越,虚火为患者,此时则宜温阳潜阳,使龙雷之火归其本位。亦有中焦虚损,元气不足,脾阳无力行其温运之力,不能居其本位而上浮,导致口腔溃疡者,此时则宜温补脾阳。中焦寒热错杂所致者,自然当用甘草泻心汤、半夏泻心汤之属。口腔溃疡貌似简单,但临床上病状万千,病情如麻,如四诊不全,病机不详,不能对症用药,要想取得满意疗效是很难想象的。故而,临证之时,需牢记仲师名言“观其脉证,知犯何逆,随症治之”。只有辩证准确,选方合理,用药精当,才能药到病除。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-03-28 23:51

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