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肺动脉栓塞、诊断鉴别诊断、血栓消融术及溶栓、抗凝处理

发表者:王广义 人已读

中国人民解放军总医院心内科 王广义

一. 肺动脉栓塞(Pulmonary Embolism,PE)的概述:急性肺动脉血栓栓塞是指全身静脉系统内的栓子及右心腔内血栓脱落或游离后堵塞肺血管床一起的急性肺动脉血循环障碍,首发表现为低氧血症。为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症,发生肺出血或坏死者称肺梗死。由于血栓栓子大小、形状、和性质的不同,堵塞肺血管床的范围、程度及时间的不同,临床表现呈多样变化,小的肺栓塞或栓塞的血管床面积较小,可以无症状或症状轻微,较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难,呼吸增快,胸痛,紫绀,低氧血症甚至出现晕厥,急性期发病率、误诊率及病死率颇高,发病1小时内猝死11%,总死亡率为32%,其重要临床意义在于:发病率高,在心血管病中仅次于冠心病高血压;易漏诊及误诊,临床医师对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上;未经治疗死亡率,可高达20%~30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死;诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降,其死亡率可降至2%~8%。是国内外重要的医疗保健问题之一,倍受关注。中国人民解放军总医院第一医学中心心血管内科王广义

    肺栓塞为一常见的心血管疾病。它具有以下特点:(1) 发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压(2) 易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上。(3) 不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。(4) 诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。

    欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将PE分为两大类:大块PE和非大块PE。大块PE有休克和/或低血压(收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg,持续15分钟以上,而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致)。若不属于上述情况则诊断非大块PE。非大块PE的病人超声心动图表现为右心室运动减弱。工作小组建议这个亚组命名为次大块PE。因为越来越多的证据表明,这些患者的预后与非大块PE且右心室功能正常的患者的预后可能不同。

该病在西方国家是第三位致死原因,仅次于心血管疾病和脑血管疾病,急性肺栓塞的病死率远远高于急性心肌梗死,死亡的原因一般为大块血栓突然堵塞了肺循环,导致肺动脉血流的突然减少或中断,临床表现为心脏骤停,休克,急性呼吸衰竭而死亡。因此正确的诊断和及时有效的治疗是降低急性期的死亡率的关键,急性肺栓塞并不少见,常规检查手段难以和其他疾病区别开来,因此容易被误诊为急性心肌梗死,急性冠脉综合症,急性心力衰竭,急性心肌炎,胸膜炎,肺不张,哮喘,主动脉夹层,急性呼吸窘迫综合征等病,当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图(其形态为S1QT倒置型,特征性改变为急性右心室负荷),抽血查D-二聚体,做肺增强螺旋CT检查,行肺动脉造影检查是诊断肺栓塞的金标准。急性期的首选治疗方法是行介入血栓消融术配合溶栓治疗和抗凝治疗,能达到良好的治疗效果,当急性肺栓塞出现了循环功能障碍时,介入治疗能及时有效的解除肺动脉内血栓是迅速改善循环功能障碍的唯一措施。

1 肺栓塞的临床表现

肺栓塞具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。迅速出现的不影响胸膜的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位的PE所致;有时,呼吸困难在数周内进行性加重,无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能;对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。

胸痛有两种类型;胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。前者胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起;后者心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右心室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE患者特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心心力衰的临床体征。体检可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分患者可有胸腔积液或肺实变表现。下肢深静脉血栓是PE标志,体检可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。

     肺栓塞的分型  根据患者临床表现和病理生理基础,PE可分为四种类型;(1) 大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶伴临床上有休克或低血压,血压下降者(<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上) 可猝死、须及时抢救;(2)次大块PE(submassive PTE),有右心功能不全,无血流动力学紊乱;(3)非大块PE(non-massive PTD),无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好(4)肺动脉原位血栓形成(insitu pulmonary thrombosis),较少见。(5)肺梗死(pulmonary infarction):PE发生肺出血或坏死者。

2 关于慢性栓塞性肺动脉高压

     对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例,尚不能即确认其属于急性PTE,因其中部分病例(约占1%~5%)可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重。此时需注意追溯该例有无呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现,如进行性的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症,并能除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等。在此类病例常可发现DVT存在。影像学检查证实肺动脉阻塞,并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象:肺动脉内偏心分布、有钙化倾向的团块状物,贴近血管壁;部分叶或段的肺动脉呈截断现象;肺动脉管径不规则,右心导管检查示静息肺动脉平均压>20mnlHg(2.6kPa),活动后肺动脉平均压>30mmHg(4.0kPa)心电图示右心室肥厚征。超声波检查若示有心室壁增厚,符合慢性病源性心脏病诊断标准,对于明确该病例存在慢性病程有重要意义。目前慢性肺动脉高压的治疗已有广阔的前景。

3. 急性肺栓塞的介入治疗

     Andre Cournand描述心导管检查始于1844年,当时Claude Bernard在马的颈静脉和颈动脉进行插管送入左右心室行导管检查,但在活着的人体上,经静脉将导管送入心脏的是一位年轻的外科住院医生Forssmann,1929年他在荧光屏监视下暴露自己的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。1930年Kiein报道了11例病人进行右心导管检查。1947年Dexter报道了先天性心脏病的右心导管检查。1953年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、右心导管检查。60~70年代心导管检查作为一种介入性治疗手段得到了长足的发展。1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血管取得成功。从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎士大学首例进行了冠状动脉成形术获得成功后,介入性心脏病学领域迅速发展,较多的应用于冠状动脉疾病,在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展。但直到近数年才应用于肺动脉疾病的治疗,1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证:急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。Kasper W对204家医院,1001例广泛型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%,而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%,表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。日本也有报道广泛型急性肺栓塞(APE)经介入治疗后,肺动脉收缩压下降,心输出量增加,治疗效果良好。

     我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作,几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗,解放军总医院王广义对危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓,症状缓解率达95.8%,急性肺栓塞临床观察、药物治疗及血栓消融术,目的 为了评价急性肺血栓栓塞(PE)临床观察、辅助检查、药物治疗及经导管血栓消融术的可行性,本文报告相关临床经验。资料与方法 2001年3月~2007年5月,诊断150例PE。平均年龄50.6±15.9岁(18~78岁),均经临床、ECG、胸片,CT,超声心动图(UCG)及部分病例肺动脉(PA)造影检查证实为PE。典型急性肺栓塞(PE)ECG改变24例。35例UCG检查 PA多普勒示拳指征改变(提示PA高压)及发现PA内栓子。PA造影显示PA堵塞或PA内充盈缺损。肺灌注扫描示肺叶或肺段分布的放射性缺损区而通气扫描正常。轻度PA压增高85例,中度PA压45例,重度PA压20例,均伴三尖瓣关闭不全(三尖瓣区闻及2-3/6级收缩期杂音)。52例患下肢静脉血栓及血栓性静脉炎,68例伴双下肢皮肤色素沉着;肥胖5例;糖尿病所致下肢静脉血栓;血栓性静脉炎并丹毒;大静脉炎(左侧腋静脉狭窄90%并血栓形成,左侧锁骨下静脉完全闭塞并侧枝循环形成,右无名静脉远心端,右锁骨下静脉,右腋静脉及肱静脉血栓形成),产后2天咳血各2例;3例在发病前无特殊疾病史。6例有冠心病史。结果 UCG确诊35例。肺通气灌注扫描确诊3例。选择性PA造影确诊147例。行经导管肺血栓消融术后PA显影33例,症状及血气改善。本组首次就诊为PE者75例(50%),诊为肺炎2例及冠心病心肌供血不足62例,诊断下壁并右室梗塞3例,经治疗症状不改善,伴活动后胸闷、憋气,1周后经选择性PA造影确诊为急性PE。临床表现为呼吸困难者58例,发作性晕厥者16例,胸痛者6例,咳嗽及咯血者2例。呼吸>20次/分57例,心率>90次/分113例,血压≤10.7/8kPa(80/60mmHg)22例,紫绀18例,肺内可闻及湿性罗音30例, P2>A2 35例。辅助检查:ECG示典型SQ T倒置改变56例,示Q T倒置改变22例,T波V1~V3导联倒置18例,IRBBB 24例。血气分析:PH>7.45者29例,低氧血症92例,PaO2波动在8~10.8kPa(56~81mmHg)之间,呼吸衰竭〔PaO2<8kPa(60mmHg)〕者33例,低碳酸血症〔PaCO2<4.67kPa(35mmHg)〕者7例。UCG示右心扩大,三尖瓣返流,PA收缩压(PAPS)在4.8~14.1 kPa(36~120mmHg)之间,UCG见右PA内附壁栓子3例。X线胸片示肺纹理稀疏34例,肺浸润影22例,右下PA干增宽35例。肺通气灌注扫描示5段以上的灌注缺损,通气扫描正常。选择性PA造影示8段以上的充盈缺损。溶栓时机:从PE症状到溶栓治疗时间1~5天者26例,6~90天者54例。

治疗方法:1、溶栓及抗凝治疗:对症治疗加国产尿激酶(2万IU/kg)溶栓治疗,首剂100万IU溶于0.9%盐水中外周静脉点滴2h,后50万IU溶于0.9%盐水中外周静脉连续点滴,2-5万IU/h,总量100~150万IU。在溶栓治疗结束后,根据活化部分凝血酶时间(APTT),使用抗凝治疗,用肝素(750~1000U/h)22例,余均用低分子肝素(速避凝0.4ml或克赛1mg/kg,皮下注射,1次/12h)。抗凝治疗3天后加口服华法林, 2.5~6mg/日,根据凝血酶原活动度调整华法林的剂量。溶栓治疗结束后,患者呼吸困难均明显缓解,胸痛消失,紫绀减轻,肺部罗音与P2亢进在溶栓治疗3天后减轻或消失。溶栓治疗后第2日复查血气分析,发现患者呼吸性碱中毒状况改善,PaCO2和PaO2有不同程度提高。肺放射性核素扫描:溶栓治疗1周后进行肺灌注扫描3例,恢复正常1例,灌注缺损肺段减少50%以上2例。PA造影:溶栓后1周复查PA造影恢复正常12例,肺血管内残留血栓32例,血流正常。对于UCG异常者,在溶栓治疗后1~2周复查示右心形态及PA压力正常,拳指征消失13例,余右心均较治疗前有明显缩小,PAPS 在4~6.7kPa(30~60mmHg)之间,也较治疗前有明显减低。2、肺动脉血栓消融治疗:根据低氧、心电图、D-二聚体、UCG、外周静脉超声、肺动脉造影结果决定肺动脉血栓消融术,肺动脉造影结果长期慢性肺小动脉栓塞30例,右上肺动脉栓塞40例,右下肺动脉栓塞35例,左下肺动脉栓塞25例。本组33例行肺动脉血栓消融术,取得良好治疗效果。本组下腔静脉植入滤器28例,1例大静脉炎因无名静脉活动性血栓行上腔静脉放置滤器,6小时后因再次多发PE死亡。结论 1、临床症状,ECG示SQ T倒置,UCG的拳指征,增强CT示PA充盈缺损,肺灌注扫描示灌注缺损,D-二聚体明显增高,PaO2明显降低是PE的佐证。2、PA造影是诊断PE的金标准。3、用尿激酶进行溶栓加抗凝方案治疗急性PA栓塞简单,方便,可行,对于急性大面积PE患者,只要没有禁忌症,应给予积极的溶栓及抗凝治疗,溶栓越早,治疗效果越好。4、经导管肺血栓消融术是可行的。我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括:急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停;溶栓禁忌证者;开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。

4.介入治疗主要包括以下几个方面:

    (1)导管内溶栓:理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势,其起效迅速、剂量较小、出血可能性小,但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效,发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,而后者在到达血管时增加出血的危险性,故现已多采用外周静脉给药方法。另外陈小燕等人报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意,其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓,而此4例病人病程7~35天,经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化,溶栓后仍有较高的再通率。

    (2)导丝引导下导管血栓捣碎术:Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置:猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管,结果发现在肺栓塞的治疗中,这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便,但同其它三种装置比较而言,它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。该作者认为在4种装置中hydrolyser导管是最有希望的。

     (3)局部机械消融术:Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓打碎装置,利用再循环式装置可以将血栓块打碎溶解成13微米的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者,其最适于中心型栓子,对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患者临床症状改善,1例死于无关的并发症。

急性肺动脉血栓栓塞--血栓消融术是近年来新开展的新技术,是目前急性肺动脉血栓栓塞介入血栓消融治疗的手段之一。由于经皮经静脉作为路径,手术对患者的创伤较小,恢复快,患者一般易于接受。近7年来解放军总医院心血管内科王广义等在我院率先开展了急性肺动脉栓塞的血栓消融介入术治疗,已为数十例患者成功地进行了经导管肺动脉血栓消融术,治疗的患者取得了良好的效果。所有的病例经随访1个月至2年后未再发生肺动脉栓塞。这是一项新的治疗急性肺栓塞的介入手术,它已给治疗的急性肺动脉栓塞患者带来了健康的福音。

 

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发表于:2008-11-07 17:41

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