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肩关节专题

JAAOS综述:急性创伤性肩关节后脱位的诊治

发表者:丁少华 人已读

肩关节后脱位非常少见但是处理起来却非常棘手。造成肩关节后脱位的受伤机制很多,因此要明确诊断肩关节后脱位也非常困难。误诊、漏诊以及错误的治疗均会造成肩关节严重功能障碍。所有怀疑肩关节后脱位的损伤均应进行详细的体格检查和影像学检查。 在诊断肩关节后脱位的同时,需要明确肩关节是否存在骨折和肩袖撕裂等其他合并损伤,只有诊断明确,才能进行正确的治疗方案选择。对于绝大多数的急性肩关节后脱位,可以通过软组织或骨骼手术进行闭合或者切开复位。对于陈旧性肩关节后脱位、肩关节持续不稳的患者可能需要进行包括关节成形术在内的其他手术。 加拿大蒙特利尔大学骨科的Dominique M. Rouleau教授对急性创伤性肩关节后脱位的诊断与治疗进行了回顾,其文献综述发表在2014年3月的JAAOS杂志上。 创伤性肩关节后脱位由Sir Astley Cooper医生在1838年进行了首次报道,临床中并不常见,但治疗上却非常具有挑战性。前侧盂肱关节脱位的发生率是后脱位的15.5-21.7倍,创伤性肩关节后脱位只占肩关节脱位的2%-5%。癫痫发作、高能量损伤、以电休克治疗是发生肩关节后脱位的高危因素。超过79%的肩关节后脱位会被漏诊或延迟诊断。 研究发现急诊科系统分析评价肩关节正侧位X片和Velpeau 腋位X线片,112例肩关节后脱位患者中只有10例会被漏诊。 对于癫痫发作、电休克治疗、或是高能量创伤而来就诊的患者,应高度怀疑发生肩关节后脱位的可能,需要进行详细的体格检查和影像学检查来明确诊断。这一点对于癫痫患者尤其重要,因为药物作用以及患者疼痛敏感性的降低,体格检查很难发现肩关节后脱位。早期明确诊断有利于发现肩关节后脱位并进行治疗。 肩关节解剖 肩关节是活动相对不受限制的关节,可以进行全范围的活动。关节的稳定是通过静力和动力因素来共同维持的,在保证肩关节轴心稳定的情况下具有较大的活动度。 静力稳定结构 肩胛盂的凹面与肱骨头的匹配构成了盂肱关节的骨性结构,关节软骨在肩胛盂的厚度不均(中间薄,周缘厚)也增加了盂肱关节的静力性稳定结构。关节盂唇几乎将盂肱关节的深度和宽度增加了两倍。盂唇缺失受损后肩关节对抗横向应力的能力将降低20%。三条盂肱纤维韧带分散附着在肩关节囊上,为肩关节各方向的活动提供稳定。 喙肱韧带和上侧盂肱韧带对肩关节前方的支持作用很小,但是可以阻止肩关节屈曲、内收和内旋时肱骨头向后移位。内侧盂肱韧带是防止肩关节后脱位的主要稳定因素。内侧盂肱韧带的后侧部分可以限制肩关节外展时肱骨头向后移位(见图1)。 图1 肩关节的动力和静力稳定结构示意图。IGHL:内侧盂肱韧带,MGHL:中层盂肱韧带,SGHL:外层盂肱韧带 动力稳定结构 肩关节的动力稳定结构包括所有的肩部肌肉,通过肌肉提供的动力稳定使肱骨头被稳定在盂肱关节内。肩关节前方和后方肌肉力量的平衡维持肱骨头处于肩胛盂中心。后方的动力稳定结构包括:肩袖、肱二头肌肌腱和三角肌。肩胛下肌是对抗肱骨头向后侧移位的主要肌肉。而肱二头肌肌腱也能增加肩关节后侧稳定,尤其是当肩关节处于外旋时。 损伤机制 发生肩关节后脱位的损伤机制很多。肩关节内收、屈曲、内旋状态下的直接高能量损伤是发生肩关节后脱位的最常见原因。癫痫发作和电休克治疗也可以造成肩关节后脱位。 癫痫发作时,肩部肌肉的不平衡收缩会造成肩关节后脱位。在肩关节内收、内旋、屈曲时,强大的胸大肌和背阔肌收缩力量超过了较弱的外旋肌肉群(如:冈下肌、小圆肌),肩关节内旋,移位的肱骨头相对肩峰向上向后移位超过关节盂,造成肩关节后脱位。冈下肌和小圆肌的肌肉收缩力量还会造成肱骨颈骨折。在最近的一项系统评价文献研究中,学者发现造成肩关节后脱位的原因分别是创伤(67%)、癫痫发作(31%)和电击伤(2%)。 分型 目前存在几种分型系统来描述肩关节后脱位,但是尚未建立一个明确的分型标准。Detenbeck首次提出按照急性、陈旧性(脱位大于3周)、复发性(创伤性或非创伤性)进行分类。Heller等人根据广泛的文献研究提出一个包括创伤或非创伤、急性或持续性以及复发性脱位在内的分型系统。还有人将其分为急性脱位(6周内)、陈旧性脱位(6月后)、单纯肩关节后脱位、和脱位合并骨折(例如不伴有反Hill-Sachs损伤的肱骨骨折)。 Robinson和Aderinto 将肱骨头缺损分为轻度(25%以下)、中度(25%-50%)和重度(50%以上)。将肱骨头缺损根据大小进行分类对确定最终的手术方案具有非常重要的意义。肩关节后侧习惯性脱位以及非创伤性肩关节后侧不稳不是本文讨论内容。 临床评估 患者通常不能提供准确的病史,因此体格检查对于急性肩关节后脱位的诊断非常重要。肩部视诊时,患肩通常处于内旋位,喙突凸起,腋窝后方隆起。体格检查时会发现肩关节弹性固定,外旋受限,同时伴有前臂旋后活动轻度减少。肩关节挺举实验、后方应力实验、后侧抽屉实验等特殊检查常常用于诊断慢性肩关节不稳,但在急性肩关节脱位中很少需要进行这些检查。 影像学检查 为减少漏诊肩关节后脱位的风险,需要对肩关节进行标准的正位片和Velpeau 腋窝位X线检查。轴位X线可以评估合并的肱骨头压缩和关节盂骨折(如反Hill-Sachs 损伤)。当患者无法进行足够的肩关节外展时则进行Velpeau腋窝位X线检查。通过标准的X线检查可以发现包括灯泡征、半月缺乏征、槽线征在内的脱位的其他非直接影像学表现(见图2)。 (译者注:灯泡征:肱骨颈轮廓消失。半月缺失征:肱骨头与肩胛盂的半月形阴影消失。槽线征:肩关节后脱位时肱骨头前内侧压缩性骨折产生致密线,其位于肱骨头内侧关节面下,并与肱骨头关节面内侧缘平行,形如槽线状,当肱骨头内旋角度增大时,槽线征消失。) 图2 A:肩关节正位片显示槽线征(箭头处),其反应肱骨头前侧压缩。B腋位X线,显示肩关节后脱位并有明显的反 Hill-Sachs损伤 C:正位片上显示灯泡征(箭头处) CT检查对于围手术期评估肩关节后脱位合并骨折及反Hill-Sachs损伤非常有用(图3)。薄层的轴位CT可以很好的了解肱骨头和关节面的缺损。对于没有合并骨折的肩关节后脱位,MRI检查可以评估关节囊和肩袖损伤情况。 58%以上肩关节后脱位患者合并肩关节后方盂唇损伤如反Bankart 损伤、后盂唇套袖状撕脱、后上方肩袖损伤。对于无法复位的肩关节后脱位,通过MRI检查可以发现阻挡复位的组织,通常是撕裂的肩袖、破裂的关节囊、肱二头肌肌腱阻挡复位。 图3 轴位CT显示肱骨头严重压缩,属于反Hill-Sachs 损伤。关节盂骨折情况以及骨质缺损情况将决定手术治疗的方法。 图4 右肩关节轴位T1相MRI,显示存在后侧Bankart损伤,同时可以评估肩袖情况。 合并损伤 单独的肩关节后脱位非常少见,伴随的其他损伤常常导致肩关节后脱位被漏诊。以前曾认为肩关节后脱位时合并骨骼和软组织损伤情况只有49%,但是最近的系统回顾发现超过65%的肩关节后脱位同时存在骨骼和软组织的损伤。34%的肩关节后脱位合并有单处或多处骨折。 最常见的合并损伤为肱骨外科颈骨折(55%)、其次是小结节骨折(42%)和大结节骨折(23%)。小结节骨折对于选择治疗方案非常重要,在手术治疗合并小结节骨折的肩关节后脱位时,可以选择通过小结节骨折部位进入关节,而不需要进行肩胛下肌切断术。 86%以上的患者合并反Hill-Sachs损伤。骨质缺损非常常见,29%的患者存在明显的反 Hill-Sachs损伤,5%的患者伴有肩胛盂后缘骨折。骨质缺损程度常常会造成肩关节继发性脱位和陈旧性脱位。 MRI检查可以发现13%的患者存在肩袖损伤。肩袖损伤的几率要比相关骨折和反 Hill-Sachs 损伤高4.6倍。因此,对于肩关节后脱位的患者,当CT没有发现伴随骨折时,需要重点进行肩袖的物理检查和MRI检查。通常情况下,肩关节后脱位导致神经麻痹非常少见,其发生率只有1%,腋神经是最常见的受损神经。 治疗方法 非手术治疗 肩关节后脱位治疗方法繁多,但需要根据每个病人的个体情况进行选择。对于功能要求低的老年人,如果疼痛轻微,并且肩关节前屈功能可以满足日常生活需要,则可不处理慢性肩关节后脱位。对于严重认知障碍的患者以及合并其他严重内科合并症的患者,因无法耐受更好的手术方法时也可以选择保守治疗。但一般情况下应避免使用非手术治疗。 当急性肩关节后脱位反Hill-Sachs损伤超过20%以上,对功能要求低的老年患者也应尝试进行闭合复位。对于复发性肩关节后脱位以及无法复位的肩关节后脱位,应和患者及家属进行讨论并选择最终治疗方案。 对于急性和陈旧性肩关节后脱位,如果患者独立生活对功能要求较高时,治疗的目的是恢复肩关节正常的稳定性和活动度。单纯的闭合复位仅适用于反式Hill-Sachs损伤≤20%的肩关节后脱位,这种程度的损伤闭合复位后患者的肩关节是比较稳定的。 在复位前必需进行仔细的影像学评估以避免复位时造成肱骨外科颈骨折移位。当怀疑存在肩部骨折时,复位前进行急诊CT检查。在进行闭合复位前,对患者进行充分的止痛和解除肌肉紧张以利于轻柔复位。暴力复位通常会造成肱骨头骨折,增加肱骨头坏死可能,影响预后。在一项112例患者的临床研究中,33%的肩关节后脱位通过纵向轻柔牵引得到复位。 Stimson复位法属于被动复位技术,用于不伴有肱骨外科颈骨折和严重反Hill-Sachs损伤的急性肩关节后脱位。患者俯卧位,患肢外展下垂,在手上捆绑5-10磅的重物。通过重力牵引对抗肌肉痉挛,最终达到肩关节自主复位。 另外一种闭合复位方法是将肩关节内收、前屈、内旋,纵向牵引上臂后从后向前直接推挤肱骨头,当感觉到肱骨头向前移动以后,逐渐外旋和伸直肩关节完成复位。进行操作时,需特别小心旋转肱骨头,以避免出现肱骨头骨折。闭合复位后患肢中立位时如肩关节仍存在不稳则需要进一步手术处理。因此最好在麻醉下进行闭合复位。 手术治疗 切开复位 当闭合复位无法整复肩关节后脱位时,可以选择通过前路或后路切开复位。根据术前计划选择手术入路。当反式Hill-Sachs损伤小于20%时,单纯进行切开复位就可以很好的治疗急性肩关节后脱位。当肱骨头位置较深时,通过标准的胸三角肌入路完成前侧切开复位。 一般情况下,通过肩袖间隙将手指插入盂肱关节操作就可以完成肩关节复位。当无法完成复位时,则需要进行关节囊切开。肩胛下肌的处理非常关键,需要根据合并骨折情况进行相应处理。通常可以选择剥离肩胛下肌或进行小结节截骨。 持续性肩关节后脱位患者,肩关节处于锁定内旋位会限制显露肩胛下肌。利用肱二头肌长头腱确认肱骨头外缘,而肩胛下肌肌腱通常位于联合腱下方。 McLaughlin法 Mclaughlin教授首先提出:对于反Hill-Sachs损伤≤20%的患者以及复位后仍存在肩关节不稳的患者,在复位肩关节后,将肩胛下肌从小结节处剥离转位后经骨缝合修补缺损或者直接使用肩胛下肌修复缺损。应保留肩胛下肌起点处部分软组织以保护其周边血管环。 改良McLaughlin法 对于严重反式Hill-Sachs损伤(20%-40%)的患者,进行小结节截骨显露关节和处理复位后的骨缺损(见图5)。先在肱二头肌肌腱沟做深约1cm矢状面截骨,然后通过肩袖间隙从反Hill-Sachs损伤部位内侧向肌腱沟外侧做冠状面截骨。小心操作小结节以避免骨片碎裂。 图5 A 反式Hill-Sachs损伤的轴位(上)正位(下)示意图。正位图显示通过经肩胛下肌进行改良Mclaughlin法修复反Hill-Sachs损伤 B 轴位(上)正位(下)示意图。通过锚钉使用肩胛下肌修复肱骨头缺损,然后对切开的肩胛下肌进行修复。 前侧入路和骨移植 严重的反式Hill-Sachs损伤(20%-40%)也可以通过解除骨质塌陷、自体或异体骨移植手术进行处理(见图6)。进行骨移植的理想患者为愈合能力好的年轻患者。撑开骨质塌陷后,移植髂骨骨质在关节软骨下提供支撑。术后四周内使用支具将患肢固定在外旋位以避免关节盂和移植骨发生撞击。 图6 A 轴位CT片显示肱骨头明显压缩 B 同一患者进行骨移植填充骨缺损,术后3个月的轴位CT片 C 另外一个进行了骨填充手术治疗的患者术后3个月轴位CT 后路切开Bankart修复术 对于无法复位的肩关节后脱位以及复位后存在持续肩关节不稳且不存在严重反式Hill-Sachs损伤(≤20%)的患者,可以通过后侧入路进行复位并进行Bankart修复手术(图7)。 图7 后侧入路皮肤切口示意图(虚线)。治疗无法复位的肩关节后脱位以及复位后存在持续肩关节不稳且不存在严重反式Hill-Sachs损伤(≤20%)的患者。通过切断冈下肌或经冈下肌和小圆肌间隙进入关节。 在三角肌边缘内侧平行肩关节纵行切开皮肤。仔细剥离避免损伤腋神经。显露冈下肌后向上牵开三角肌,横行切开关节囊。按照标准做法修复肩胛盂后盂唇以及关节囊。也可以通过冈下肌和小园肌肌间隙纵行切开进行显露。后侧入路可以在不切断后侧肌腱的情况下良好显露盂唇复合体。 但是肩关节后方的肌肉间隙往往不是很明显,通常在肩胛冈下方2cm处才能分辨出肌肉间隙。在腱性部分很难区分肩部肌肉,通常需要纵行切断肌腱。触诊时,肱骨头通常位于冈下肌深部,而小圆肌下方却很柔软。 关节镜下后路Bankart修复术 关节镜下后路Bankart修复术是治疗急性肩关节后脱位(无或轻微肱骨头压缩,压缩小于20%)和持续性关节不稳的一种选择。通过前路通道插入关节镜,后外侧通道进行锚钉修复固定,也可以通过后上侧通道进行缝合修复。肩峰的后侧部分可能会阻挡垂直置入锚钉,因此,手术医生必需熟悉各种缝合固定方法以适应肩关节的局部解剖结构。 关节成形术 对于年龄超过55岁并且伴有严重肱骨头压缩(大于40%)的患者,以及不适合进行骨移植的患者,半肩关节置换术可以很好的处理肩关节不稳和关节面塌陷。为避免术后关节假体脱位,肱骨头假体应常规放置于后倾位(≤20°)。对严重肩关节不稳的患者,在插入假体前可以进行关节盂唇的修补治疗。 通过前侧入路,平行肩胛盂切除肱骨头和肱骨近端,通过1-2cm的关节间隙显露后侧关节盂唇,使用撑开器并轻柔的向外牵拉进行显露。以右侧肩关节为例,在肩胛盂7点钟位置置入第一枚锚钉,在9点钟位置置入第二枚锚钉。与关节面成45°角将锚钉打入关节软骨边缘。使用2/3号圆针连接肌腱线修复后侧盂唇和关节囊。完成盂唇修复后,按照常规步骤进行半肩关节置换。 急性肩关节后脱位治疗流程图 康复 不管使用哪种方法治疗急性肩关节后脱位,治疗后需要将肩关节放置于20°外旋外展位固定4周以利于后侧关节囊修复。鼓励患者进行每天三次的肩关节钟摆运动联系和肘关节屈伸活动。4周后,开始逐步进行肩关节的各范围功能锻炼和后侧肩袖的等长力量锻炼。复位或手术后3个月内进行非接触性体育活动。术后4-6个月才可以进行接触性体育活动。 结果 大约有18%的急性肩关节后脱位患者在发病后1年内出现复发性肩关节不稳。出现再脱位的危险因素包括:年龄小于40岁,癫痫疾病,大块的反式Hill-Sachs损伤(大于1.5cm3)。即使不存在持续性肩关节不稳,在初次脱位后2年内患者仍有可能存在肩关节的功能障碍。肩关节的内旋活动明显受到影响。 存在持续肩部症状的患者,通常均存在主观感觉和客观存在的肩关节后侧不稳定,同时伴有肩关节疼痛。体格检查时,进行肩关节的内收前屈时患者通常存在脱位恐惧感。在用力将肱骨头向后推挤时大多数患者也会出现其他症状。当肩关节抬高时,会出现代偿性翼状肩。对于这些患者,肩关节的影像学检查应包括肩关节的磁共振造影。使用所有非手术方法进行治疗,并用外科手术治疗难治性患者。文献报道Bankart修复手术可以提高患者功能减轻肩关节疼痛。 总结 肩关节后脱位是比较少见的疾病,具有几种典型的损伤表现。在癫痫发作、电休克治疗以及高能量损伤患者的急诊救治中通常会被漏诊,因此需要特别注意这类患者出现肩关节后脱位的可能。影像学检查应该包括腋位X线或X线片。CT和MRI有利于诊断合并损伤,肩关节后脱位的合并损伤发生率要比以前认为的要高。 根据患者就诊时间、反Hill-Sachs损伤、以及合并损伤(如骨折、肩袖撕裂、肩胛盂缺损)等情况个体化治疗每个患者。对于年轻患者,可以使用软组织修复或加用骨骼重建进行手术治疗,而对于老年患者,可能需要进行关节置换手术来恢复肩关节稳定宁波市医疗中心李惠利医院骨科丁少华

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-05-03 22:45

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