痛风饮食治疗的新证据和新观点

文章作者：李朝霞 李谦 华戴冽

痛风以人体内血尿酸负荷过度为发病基础，过饱和的尿酸形成结晶盐，在关节及其他组织内沉积，从而导致一系列的临床表现，如急慢性痛风性关节炎、痛风石、肾结石及痛风性肾病等，常合并多种并发症。

2007—2008年美国全国健康和营养调查(NHANES)显示，74%的痛风患者合并高血压，53%合并肥胖，26%合并糖尿病，14%合并心肌梗死，11%合并心力衰竭及10%合并脑卒中。

近年痛风发病率在世界范围内呈上升趋势，中国台湾土著居民的发病率高达11.7%；2004年对青岛市崂山区的5658名成年居民进行流行病学研究显示痛风的发病率为0.99%，其中男性1.59%，女性0.33%；2012年发表北京郊区14642名的流行病学研究显示痛风的发病率为0.09%。痛风已成为男性最常见的炎性关节病，而在老年女性痛风患病率已超过RAI。

2012年ACR痛风指南和2013年欧洲《关于痛风诊断和治疗的基于证据的多国专家共识》均提出所有痛风患者均需系统的药物和非药物治疗才能取得理想的疗效，非药物治疗包括饮食控制、减体质量、戒烟、多饮水及体育锻炼。

饮食控制是非药物治疗的核心，其目的不单是为了降低血尿酸水平及减少痛风急性发作，更重要的是促进及保持理想的健康状态，预防及恰当管理痛风患者的并发症。

高嘌呤食物对痛风及高尿酸血症的控制并无不利影响（如富含嘌呤的蔬菜、豆制品），而有些低嘌呤食物则不利于痛风及高尿酸血症的控制(如富含果糖的饮品、甜点及水果等)。另外，一些新的危险因素及保护因素相继被发现。本研究复习了国内外有关痛风饮食控制的最新文献及相关建议。

1 危险因素

1.1动物食品：

动物内脏及肉类可引起血尿酸升高及人群痛风发病率增加。2004年Choi等的一项大规模的前瞻性队列研究（HPFS)，共纳人47150名无痛风病史的男性，随访12年，730例诊断为痛风，发现摄人肉类最高五分位者痛风发病的相对危险度(RR)是最低五分位者的1.41。

美国第3次全国健康和营养调查(NHANES)19显示，14809名（其中男性6932名，女性7877名)20岁以上的被调查者中，肉类的摄人与血尿酸水平增高有关，摄人肉类最高五分位者较最低五分位者血尿酸水平平均增加4.8mg/L，而禽类的摄人则无相关关系。

动物内脏及肉类除富含尿酸合成的底物嘌呤外，还有丰富的饱和脂肪酸，后者与胰岛素抵抗呈正相关，可减少肾的尿酸排泄。

此外，该类食品还富含胆固醇，其升高低密度脂蛋白的作用较升高高密度脂蛋白的作用更明显，因此，可增加心血管疾病的风险。研究已证实摄人较多的肉类会导致冠心病的发生率明显增加。因此，2012年ACR痛风指南提出痛风患者应避免进食富含嘌呤的内脏(如胰腺、肝脏、肾脏），限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄人(证据等级：B级）。

1.2海鲜：

海鲜嘌呤含量高，可导致血尿酸水平升高及远期发展为痛风的风险增加。HPFS研究发现，摄人海鲜量最高五分位的男性发生痛风的RR值是最低五分位者的1.51，每周分别摄人1次罐装吞拿鱼、深色肉鱼，以虾或龙虾或贝类为主菜、其他鱼类者发生痛风的RR值依次是<1次/月者的1.28、1.32、1.30、1.55。

2010年Villegas等1：在上海进行的横断面研究共纳人3978名40～74岁的男性（25%有高尿酸血症），结果发现海鲜摄人量(包括鱼类和贝类）与较高的高尿酸血症患病率有关；与最低五分位者相比，海鲜摄人量第二、第三、第四和最高五分位者患高尿酸血症的优势比(oddsratio，OR)依次为1.49、1.35、1.34和1.56。因此2012年ACR痛风指南推荐所有痛风患者均应限制高嘌呤的海鲜(如沙丁鱼、贝壳类)(证据等级：B级)。

然而，也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，尤其是富含w-3脂肪酸的油性鱼类(如金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等)。韩国曾报道包括鱼类、海鲜的健康综合饮食与代谢综合征的发生呈负相关。

然而，2013年《新英格兰》杂志发表的一项大规模双盲安慰剂对照临床试验5年随访结果发现，每天服用w-3不饱和脂肪酸并不能减少有多种心血管危险因素或动脉粥样硬化但无心肌梗死的患者的心血管疾病发病率和病死率。因此对合并心血管疾病的痛风患者是否应限制进食油性鱼类目前尚无定论。

1.3酒类：

酒类是痛风重要的饮食危险因素，痛风的发病风险与酒精的摄人量呈剂量依赖性增加，每日摄人乙醇0.1~4.9、5.0~9.9、10.0~14.9、15.0~29.9、30.0~49.9g和≥50.0g者其痛风的RR值分别为不饮酒者的1.09、1.25、1.32、1.49、1.96及2.53。

饮酒对痛风的影响还与酒的种类有关，其中啤酒与痛风发病的相关性最强，每日摄人340ml(1盎司约等于28ml)啤酒者痛风的风险为不饮酒者的1.49；烈酒也可增加痛风的发病风险，而适量饮用红酒并不增加痛风的发病率。

其可能机制是酒精能促进尿酸的生成、减少尿酸的排泄，尤其是啤酒富含嘌呤，可直接导致尿酸生成增加。饮酒还可触发某些痛风急性发作的诱因，如创伤、四肢末端低体温等。

尽管饮酒不利于痛风的控制，但少量饮酒对心血管有一定的保护作用，尤其在中年男性作用更显著。因此2012年ACR痛风指南指出，所有痛风患者均应限制酒精的摄人(尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）、避免过度饮酒（即男性摄人酒精不超过36ml/d，女性不超过18ml/d)(证据等级：B级）；痛风患者在关节炎急性发作期，尤其是药物未完全控制的痛风和慢性痛风石性关节炎患者应避免酒精摄人(证据等级：C级)。2013年多国专家共识则指出，相对于红酒，更应该劝阻患者摄人啤酒和烈酒。

1.4含糖饮料、果汁：

以往人们未注意含糖饮料、果汁对血尿酸及痛风的影响。直到2008年Choi等的病例对照研究发现血尿酸水平及高尿酸血症的患病率随含糖饮料摄人量的增加而增加。

进一步针对男性的前瞻性队列研究共纳人46393名无痛风病史的男性，随访12年，755例诊断为痛风，发现摄人含糖饮料每周1700～2040ml(340ml约1份）、340ml/d、≥680ml/d的男性痛风发病的RR值分别为摄人少于1份/月的1.29、1.45及1.85；最低五分位者至最高五分位者痛风发病的RR值分别为1.00、1.29、1.41、1.84和2.02。

另一项针对女性的前瞻性队列研究共纳人78906名无痛风病史的女性，随访22年，778例诊断为痛风，发现每日饮用含糖苏打340ml、≥680ml的女性痛风发病的RR值分别是<340ml/月者的1.74及2.39，饮用橙汁的相应风险分别为1.41及2.42。上述3项研究结果均未发现不含糖饮料的摄人与血尿酸水平及痛风的患病率有相关关系。

含糖饮料、果汁富含果糖，果糖在肝脏磷酸化会消耗能量三磷酸腺苷(ATP)，同时消耗大量无机磷酸盐，从而限制二磷酸腺苷向ATP转化，最终导致尿酸合成旁路途径的底物单磷酸腺苷生成增加。果糖还可通过增加胰岛素抵抗及循环胰岛素水平间接增加血尿酸水平。

在动物模型中该作用已得到证实。中国台湾的一项流行病学调查显示，近10年来含糖饮料的消费较前明显增多，这可能也是目前高尿酸血症及痛风发病率增加的原因之一。

因此，2012年ACR痛风指南推存，痛风患者应避免摄人玉米高果糖浆甜化的饮料(包括苏打水)及食物，同时限制自然糖分果汁及含糖饮料的摄人(证据等级：C级）。

临床上，对于合并糖尿病的痛风患者更应避免或限制含糖饮料的摄人。1.5其他：2012年ACR痛风指南还指出痛风患者应限制蔗糖、甜点心和食盐(包括酱油和调味肉汤）的摄人(证据等级：C级)。

2 保护因素

2.1奶制品：

尤其是低脂奶制品可降低血尿酸水平，减少痛风的发病率。HPFS研究表明痛风的发病率随奶制品摄人的增加而降低，但这一作用仅限于低脂/脱脂奶制品；摄人≥240ml/d(120ml约1杯)脱脂或低脂牛奶的男性痛风发病的风险为摄人在120ml/月者的0.54，低脂酸奶也存在相似的作用。

NHANES-1研究也显示，奶制品的摄人与血尿酸水平呈负相关，饮牛奶為1次/d者的血尿酸水平较不饮牛奶者低2.5mg/L，至少隔日饮酸奶者的血尿酸水平较不饮酸奶者低2.6mg/L。

2012年Zgaga等纳人2076名苏格兰健康居民的病例对照研究发现，脱脂牛奶及低热量酸奶的摄人与血尿酸水平呈负相关，而半脱脂、全脂牛奶及低脂、全脂的酸奶无类似作用。

奶制品的降尿酸作用可能与其中的微量元素、酪蛋白等相关，增加奶制品的摄人还可预防骨质疏松及降低心血管疾病、代谢综合征、某些恶性肿瘤的风险。

2010年美国农业部及健康和人类服务部更新的美国饮食指南推荐普通人群应增加低脂/脱脂奶制品的摄人。2012年ACR痛风指南鼓励痛风患者摄人低脂/脱脂奶制品(证据等级：B级）。

2.2蔬菜：

以往的观念推荐痛风患者不宜进食高嘌呤食物包括富嘌呤的蔬菜，如莴笋、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等。但近年多项研究表明进食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛风的发病率。进一步的短期干预试验表明进食大量的蔬菜可碱化尿液有利于尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。

碱化尿液降低血尿酸水平的具体机制尚未完全明确，初步认为与有机阴离子转运体4(hOAT4)有关，hOAT4位于近端肾小管上皮细胞，通过氢氧根离子(0H-)与尿酸盐交换，向肾小管管腔泵人OH-，重吸收尿酸盐，碱化尿液可抑制hOTA4功能，减少尿酸重吸收。

此外，蔬菜富含纤维素、维生素及矿物质，可预防心血管疾病、代谢综合征及某些恶性肿瘤的发生。因此，2012年ACR痛风指南鼓励痛风患者摄人蔬菜(证据等级：C级)。

2.3维生素C：

口服维生素C的降尿酸作用已被应用于临床实践，平均剂量为500mg/d，需注意人体的最大耐受量(成人每日摄人量不应超过2000mg)。

Choi等对46994名无痛风病史的男性进行了长达20年的随访，最终1317例诊断为痛风，其中每日摄人维生素C500～999mg、1000~1499mg、≥1500mg的人群痛风发病的RR值分别是摄人在250mg/d者的0.83、0.66及0.55。

维生素C降尿酸的机制可能包括促进尿酸排泄和抑制尿酸生成2个方面，前者可能是通过竞争近端肾小管尿酸交换系统和增加肾小球滤过率作用，后者通过抑制机体自由基损伤最终导致尿酸生成减少。

有文献认为维生素C的降尿酸作用可能与其干扰血尿酸的检测有关，但口服维生素C的临床常用剂量(成人100～250mg/次)对血尿酸检测产生的干扰在临床可接受范围，只是当一次用量超过1000mg时对血尿酸值检测的干扰会超出临床允许范围，采用抗坏血酸氧化酶的尿酸试剂可抵消部分负干扰效应。

2.4咖啡：

咖啡可降低血尿酸水平并减低痛风的发病率，摄人咖啡≥6杯/d(每杯咖啡含咖啡因0.137g)者患高尿酸血症的OR值是不饮咖啡者的0.57，低咖啡因咖啡也与血尿酸水平呈负相关。

男性每日摄人咖啡0杯、<1杯、1～3杯、4～5杯及≥6杯者痛风发病的rr值分别为1.00、0.97、0.92、0.60及0.41，每日摄人0杯、<1杯、1～3杯及≥4杯低咖啡因咖啡痛风发病的rr值分别为1.00、0.83、0.67及0.73。< p="">

女性每日摄人咖啡0ml、1~237ml、238~947ml和≥948ml痛风发病的RR值分别为1.00、0.97、0.78和0.43，每日摄人低咖啡因咖啡0ml、1~237ml和≥237ml者痛风发病的RR值分别为1.00、1.02和0.77。

其可能的机制包括咖啡因及其代谢产物竞争黄嘌呤氧化酶模拟别嘌醇的降尿酸机制；咖啡中的抗氧化物能减轻胰岛素抵抗，增加血尿酸的排泄；咖啡中的多种微量元素也可促进尿酸排泄。另外，咖啡的摄人与心力衰竭、卒中、糖尿病及部分肿瘤呈剂量依赖性的负相关。

因此，对于习惯饮咖啡的痛风患者，不必限制其摄人；对无此习惯者也不推荐通过过度饮用咖啡来降低血尿酸水平，因为咖啡的降尿酸作用轻微，相反大量饮用咖啡可导致血钙丢失及增加骨折的风险。

3其他

3.1豆类及豆制品：

豆类食品是亚洲人群的传统食物，是蛋白质的主要来源之一。长久以来人们都认为豆类食品可增加痛风的发病率，且一次性大量进食可能会诱发痛风急性发作。

一项针对亚洲3个国家239名医务人员的调查结果显示，48%受访者认为豆类有导致痛风的潜在风险。豆类食品的摄人总量与高尿酸血症的患病率呈负相关，摄人豆类食品最低五分位者至最高五分位者高尿酸血症患病的OR值分别为1.00、0.90、0.70、0.89及0.77，而豆制品相应的OR值为1.00、0.90、0.84、0.81及0.76。

豆类富含嘌呤可导致血尿酸合成增加，但也含有促尿酸排泄物质，且后者的作用更显著。豆制品在加工、存储过程中会流失一些嘌呤，但其降尿酸作用并未相应减弱。因此豆类并非痛风患者的禁忌，豆制品(如豆腐脑、豆腐、豆浆等)比豆类食品更有利于痛风患者。

3.2水果：

以往人们多强调水果对身体的益处，却忽略了水果中的果糖对痛风的负面影响。大多数新鲜水果属碱性食品，适量摄人可增加体内的碱储备，使体液的pH升高，促进尿酸盐溶解、预防尿酸盐结晶形成，有利于尿酸排泄；同时水果内含大量钾元素及维生素C，二者也可促进尿酸的排泄。但越来越多的证据显示，摄人含糖丰富的水果可增加血尿酸水平及痛风的发病率。

富含果糖水果的摄人量与痛风的发病率升高相关，摄人苹果或橙子≥1个/d者其痛风发病的RR值是摄人苹果和橙子<1个/月者的1.64。因此，痛风患者应注意适量摄人新鲜水果，合并代谢综合征者更应选择含糖量较低的水果。

3.3茶：

3项前瞻性队列研究均未发现饮茶与痛风的发病有相关关系。茶有类似咖啡的降尿酸机制，但茶中也有升高血尿酸的成分，二者作用相互抵消，饮茶对血尿酸水平无显著影响。

另外茶的消耗(尤其是绿茶)与卒中、糖尿病的发病风险下降及血脂、血糖、腹型肥胖、血压的改善显著相关。因此痛风患者可根据自己的喜好选择是否饮茶。

总之，痛风患者的饮食治疗不应局限于低嘌呤膳食，需结合患者的整体健康状态进行个性化指导。临床医生对患者进行宣教时，应注意更新观念，纠正已往的错误观念，使患者明白饮食治疗对控制痛风及并发症的重要性及益处，以提高患者的依从性。

中华风湿病学杂志 2014年10月18卷10期

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