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《伤寒论》

阳明经全篇

发表者:赵东奇 人已读

阳明经上篇 【 凡外邪初入阳明地界,未离太阳净尽者,谓之太阳阳明,列于此篇。】

【 喻昌曰:伤寒之证,无如太阳一经,风寒参错,表里差殊,难于辨认。昌分三篇,先列鄙语以引其端,后随仲景原文,阐其立言精意,俾学者得其门而入,庶足以窥其富美也。而阳明一经之病,治之尤难。盖胃为水谷之海,五脏六腑之大源,多气多血之冲,乃吉凶死生所攸关,仲景着论精详,后人读之愦愦,今僭为《尚论》,请得而要言之也。夫阳明者胃也,阳明以胃实为正,胃实则皆下证也。然阳明之邪,其来路则繇太阳。凡阳明证见八九,而太阳证有一二未罢,即从太阳而不从阳明,可汗而不可下也,其去路则趋少阳。凡阳明证纵见八九,而少阳证略见一二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用也。惟风寒之邪,已离太阳,未入少阳,恰好在阳明界内之时,用药亟为攻下,则涣然冰释而不再传他经,津液元气,两无亏损,何快如之!此等机会,间不容发。庸愚无识,妄守颛门,必俟七日传经已尽,方敢言下,纵不危殆,而津液元气所丧滋多矣。况太阳一经,早有十余日不解者,若不辨经而但计日,其误下仍在太阳。至阳明二三日内,即显下证,反以计日,当面错过;及阳明已趋少阳,又以计日妄行攻下,乃至少阳复转阳明,更全不识其证,以致热邪在胃,烁尽津液,轻者重而重者死矣,所关顾不巨耶!谨将阳明之证,亦比太阳之例,分为三篇,俾观者了无疑惑,斯临病不致差误耳。其太阳与阳明两经各半谓之合病,两经连串谓之并病,另自名篇于三阳经后,不在比例。此乃邪入阳明,而太阳将尽未尽之证也。】

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

【 注 仲景此二条之文,前条云风未解,后条即不云寒未解者,互文也。前条云宜发汗,后条云发汗则愈者,亦互文也。盖外邪初入阳明,用桂枝汤解肌,则风邪仍从卫分出矣;用麻黄汤发汗,则寒邪仍从营分出矣。营分之邪深于卫分,且从外出而愈,则卫分更不待言矣。论中每用互文处,其妙义大率若此。】

阳明病,能食者为中风,不能食者为中寒。

【 注 风则伤卫,寒则伤营,一定之理。是则足三阳经,太阳行身之背,阳明行身之前,少阳行身之侧,皆可言营卫受邪,何仲景于阳明经,但以能食不能食分风寒,而不以营卫分风寒耶?盖营卫交会于中焦,论其分出之名,则营为水谷之精气,卫为水谷之悍气;论其同出之源,混然一气,何繇分其孰为营孰为卫哉?惟风为阳,阳能消谷,故能食;寒为阴,阴不能消谷,故不能食。以此而辨风寒之邪,庶几确然有据耳。仲景析义之精若此,如习矣不察者何?】

脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

【 注 阳微者,中风之脉,阳微缓也。阳实者,伤寒之脉,阳紧实也。阳绝即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。本文阳绝于里,亡津液,大便因硬,甚明。注家认作汗多而阳亡于外大谬。按伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗,即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液,随热而尽越于外,汗出不止耳。然则阳明证不论中风伤寒,脉微脉实,汗出少而邪将自解,汗出多则阴津易致竭绝,医者可不谨持其柄,而用重剂发汗以刧人之津液耶?观仲景于太阳发汗之重剂,以青龙名之,可见亢旱得之则为甘霖,若淫雨用之则沉灶产蛙,伤禾害稼,有载胥及溺已耳。此阳明所以有桂枝、麻黄汤证,而无大青龙汤证也。噫!微矣哉!】

问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。

【 注 以此辨阳明中风之外证,正兼太阳也。】

问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实大便难者,此名阳明也。

【 注 以此辨阳明中风之里证。按此属正阳阳明可下者,当置中篇,以全文不便分割,读者识之可也。】

问曰:病有一日得之,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。

【 注 以此辨阳明伤寒之外证,正兼太阳也。】

问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。

【 注 以此辨阳明伤寒之里证。按此属正阳阳明可下者。已上八条,见仲景于太阳传入阳明之证,其辨认之法,即少变太阳之定例矣。盖太阳有营卫之两路,风则伤卫,寒则伤营,而阳明则营卫难以辨别,辨之全借于脉与证。风邪之脉,传至阳明则缓去而迟在;寒邪之脉,传至阳明则紧去而浮在。风邪之脉轻高而上前者,风邪本微,殊无内向之意,虽汗出少而不为过也。寒邪之脉已至于实,则将去太阳而成可下之证,故发其汗太多反为过也。至其辨证则以能食不能食为谛,盖阳邪能化谷,阴邪不能化谷之义也。又设四问以辨风寒之在表在里,而定汗下之权衡,何其明且尽耶?繇是推之,病已传经,而太阳邪有未尽,其用桂枝、麻黄二汤,即当狭小其制,不可使太过明矣。太阳邪已尽,其用承气诸汤,即当竭蹶从事,不可使不及又明矣。或问:经言一脉分为二病,谓营卫不同也,是则十二经脉中,以营卫之故,分为二十四病矣,乃仲景于阳明一经,独以能食不能食分营卫,至于少阳以后,更不申营卫之辨,其义何居?答曰:明哉问也!道之原也。叔和以后,诸贤俱有未彻,果识各经皆有营卫,曷为将仲景少阳经之文,编入太阳经中乎?后人更添蛇足,谓邪至阳明,则已过营卫,无复可言。果尔则邪至少阳与三阴,其过营卫不更远乎?《灵枢》谓营气起于中焦,卫气起于下焦,而行至中焦,胃中正是营卫所趋之源,混然未分,而外入之风寒,自难辨别也。至于少阳以下诸经,《内经》明有一脉分为二病之旨,仲景可以不赘。况始先中卫,其传经必不转中于营;始先中营,其传经必不转中于卫。然则能食为中风,不能食为中寒,自可繇阳明而类推三阴各经矣。此等处须细心体会,略一卤莽,谬迷多矣。】

本太阳病,初得时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。

【 注 发其汗,兼解肌发汗二义。汗出不彻,则未得如法,故邪不服而转入阳明也。】

若汗多微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。

【 注 表未解而腹大满,则里亦急,故用小承气汤。】

太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之,愈。

【 注 微烦,小便数,大便因硬,皆是邪渐入里之机,故用小承气汤和之,少变不可下之例。然曰和,则与用下之意不同矣。】

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

【 注 吐后而腹胀满,则邪不在胷,其为里实可知。然但胀满而不痛,自不宜用急下之法,少与调胃承气可耳。此亦和法,非下法也。观正阳阳明篇中,腹满不减,减不足言,如是之急者,止言当下,自可类推。】

阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

【 注 心下硬满,邪聚阳明之膈,正兼太阳也,故不可攻。攻之利不止,则邪气未尽,真气先脱,故主死。利止则邪去,而真气犹存,故自愈也。】

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

【 注 呕属太阳,呕多则太阳未除,纵有阳明诸证,在所不计,故戒攻下。】

食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

【 注 此条复辨呕有太阳,亦有阳明,本自不同。若食谷欲呕,则属胃寒,与太阳之恶寒呕逆原为热证者相远,正恐误以寒药治寒呕也。然服吴茱萸汤转剧者,仍属太阳热邪,而非胃寒明矣。】

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

【 注 此条阳明中风,俱该伤寒而言,俱太阳未除之候,但以腹满一端,知为热入阳明,然终与大实大满不同。若悞下则外邪乘虚内陷,而腹愈满矣。小便难者,亡津液也。】

阳明病脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反讝语。若加烧针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

【 注 发热以上,与前条同。而汗出不恶寒,反恶热,身重四端,则皆阳明之见证。所以汗下烧针,俱不可用。而舌上胎则膈热甚,故涌以栀子豉,而彻去其膈热,则治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥,则宜用白虎汤以解热生津。更加小便不利,则宜用猪苓汤以导热滋干也。】

阳明病汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

【 注 太阳证中,有用五苓散两解表里一法矣,而太阳入阳明证中,复有猪苓汤导热滋干一法。然汗出多而渴者不可服,盖阳明胃经主津液者也。津液充则不渴,津液少则渴矣。故热邪传入阳明,必先耗其津液,加以汗多而夺之于外,复利其小便而夺之于下,则津液有立亡而已,故示戒也。】

太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者宜五苓散。

【 注 寸缓关浮尺弱,发热汗出,复恶寒,纯是太阳未罢之证也。设非误下,何得心下痞结耶?如不悞下,则心下亦不痞,而太阳证必渐传经,乃至不恶寒而渴,邪入阳明审矣。然阳明津液,既偏渗于小便,则大肠失其润,而大便之硬,与肠中热结,自是不同,所以旬日不更衣亦无苦也。以法救之,救其津液也。与水及用五苓,即其法也。夫五苓利水者也,其能止渴而救津液者何也?盖胃中之邪热,既随小水而渗下,则利其小水,而邪热自消矣。邪热消则津回而渴止,大便且自行矣。正《内经》通因通用之法也。前段汗出多而渴者,不宜用猪苓汤,重驱津液。此段仍有汗仍渴,但汗出不至于多,而渴亦因热炽,其津液方在欲耗未耗之界,故与水而用五苓为合法也。今世之用五苓者,但知水谷偏注于大肠,用之利水而止泄,至于津液偏渗于小便,用之消热而回津液者则罕,故详及之。】

阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。

【 注 阳明脉之浮紧,即太阳寒伤营之脉也;单浮,即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明,仲景不欲以营卫辨证而姑变其文耳。至于太阳证有未罢,各条虽悉,尚恐未明,再举潮热及盗汗阳明之必至者辨之,确然无疑矣。从前批注,皆是断章取义,而不会其大意。不知脉紧与潮热,脉浮与盗汗,非的对之证也,不过借以辨阳明八九,太阳一二之候耳。至谓浮为阳盛,阳盛则阴虚,阴虚则盗汗出,节外生枝,几于说梦矣。】

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

【 注 此条阳明中风之证居七八,而中寒之证亦居二三。观本文不得汗,及用麻黄汤,其义自见也。然此一证为阳明第一重证。何以知之?太阳证既未罢,而少阳证亦兼见,是阳明所主之位,前后皆邪,而本经之弥满留连,更不待言矣。盖阳明脉本大,兼以少阳之弦,太阳之浮,则阳明之大,正未易衰也。腹满鼻干嗜卧,一身面目悉黄,潮热,阳明之证既尽见,兼以少阳之胁痛,太阳之膀胱不利,乃至时时哕,耳前后肿,则阳明之诸证,正未易除也。所以病过十日,外证不解,必审其脉证。或可引阳明之邪从少阳出,则用小柴胡汤;或可引阳明之邪从太阳出,则用麻黄汤,方合法。若不尿腹满加哕,则真气垂尽,更无力可送其邪,故知药不能治也。】

阳明病脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。

【 注 脉迟则表证将除,似乎可下,然得食而微烦,仍是外邪助其内热也。热蒸食而上攻,故头眩。小便必难者,湿热上攻,水道必不顺也。欲作谷瘅者,水谷之湿,得热蒸而四迄,遍身发黄,势所必至。下之腹满如故,病既未除,其脉之迟者,愈益难复,故以为戒。注谓下之则外邪内陷,殊不切要。盖腹满已是邪陷,宁俟下之始陷耶?所以然者,脉迟则胃不实,徒下其糟粕,不惟无益而反害之耳。然则脉复其常,然后膀胱之气化行,湿热自除,谷瘅自退,又不言可知矣。】

阳明病,若中寒不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

【 注 注谓固为坚固,瘕为积聚,大谬。盖大便初鞕后溏,因成瘕泄,瘕泄即溏泄,久而不止,则曰固瘕也。】

阳明病初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕然如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

【 注 此段文义本明,注谓得汗则外邪尽解,脉紧且愈,全非本文来意。观上二条,一以小便少而成谷瘅,是湿热繇胃上攻胷脑,则头眩而身发黄;一以小便不利而成固瘕,是湿热繇胃下渗大肠,则手足汗出而成溏泄。此条小便反不利,本当成谷瘅及??段泄之证。况其人骨节疼,湿胜也,翕然如有热状,热胜也。湿热交胜,乃忽然发狂,濈然汗出而解者,何以得此哉?此是胃气有权,能驱阳明之水与热,故水热不能胜,与汗共并而出也。脉紧则愈,言不迟也。脉紧疾则胃气强盛,所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷,偏渗之水不能透而为汗,即手足多汗,而周身之湿与热,又未能共并而出,此胃强能食,脉健之人,所以得病易愈耶!】

阳明病不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。若胃中虚冷不能食者,饮水则哕。

【 注 表热里寒,法当先救其里。太阳经中下利不止,身疼痛者,已用四逆汤不为过,其在阳明之表热,不当牵制,更可知矣。此证比前一条虚寒更甚,故不但攻其热必哕,即饮以水而亦哕矣。按前云能食者为中风,不能食者为中寒矣。此上五条,一云食难用饱,一云欲食,似乎指中风为言;一云中寒不能食,及后二条之不能食,又明指中寒为言。所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条,重举风寒证中之能食不能食,辨胃气之强弱,非辨外邪也。故五证中惟水不胜谷气,脉紧则愈一证,为胃气胜。其四条,俱是脉迟胃冷,反为水热所胜之证。夫伤寒之证,皆热证也,而其人胃中虚冷者,又未可一例而推。盖胃既虚冷,则水谷混然无别,热邪传入,必不能遽变为实也。胃不实则不可下,而热邪既入,转蒸水谷之气,蕴崇为病,即下之而水热不去,徒令胃气垂绝而作哕耳。仲景一一挈出,而于后条下利清谷一证,主之以四逆汤,则前条之较轻者,宜主之以温胃,更不待言。惟合五条而总会其立言之意,始不致于传讹耳。门人问:濈然汗出而病解,乃手足濈然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰:胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热,胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利,小便不利而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见色黄,乃至遍身发黄而成谷瘅者是也。今手足濈然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷瘅之患可免。但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停畜不行,能无此三种之变耶?一遡其源,而轻重自分矣。】

阳明病,但头眩不恶寒,故能食而欬,其人必咽痛。若不欬者咽不痛。

【 注 此胃热恊风邪而上攻之证也。】

阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

【 注 此胃热协寒邪而郁于肌肤之证也。言久虚者,明所以不能透出于肌表之故也,非谓当用补也。】

阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而欬,手足厥者,必苦头痛。若不欬不呕,手足不厥者,头不痛。

【 注 阳明证本不头痛,若无汗呕欬,手足厥者,得之寒,因而邪热深也。然小便利则邪热不在内而在外,不在下而在上,故知必苦头痛也。若不欬不呕不厥,而小便利者,邪热必顺水道而出,岂有逆攻巅顶之理哉。】

阳明病下之,其外有热,手足温,不结胷,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

【 注 下之而外有热,心中懊憹,饥不能食,几成结胷矣,然手足温则阳气未至伤陷,不结胷则外邪原属轻微。若其人头汗出者,亦是膈中郁热上蒸所致。宜因其高而扬之,用栀子豉汤以彻其热,则阳得下通于阴,而周身濈然汗解,并可知矣。按此二条,皆湿热上攻之证。】

阳明病口燥,但欲漱水,不欲咽,此必衄。

【 注 口中干燥,与渴异。漱水不欲咽,知不渴也。阳明气血俱多,以漱水不欲咽,知邪入血分。阳明之脉起于鼻,故知血得热则妄行,必繇鼻而出也。】

脉浮发热,口干鼻燥能食者,则衄。

【 注 脉浮发热,口干鼻燥,阳明邪热炽矣。能食为风邪,风性上行,所以衄也。】

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

阳明病,面合赤色,不可攻之,必发热色黄,小便不利也。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。

阳明病被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。

【 注 合四条观之,阳明病湿停热郁而烦渴有加,势必发黄。然汗出热从外越,则黄可免。小便多,热从下泄,则黄可免。若悞攻之,其热邪愈陷,津液愈伤,而汗与小便愈不可得矣。误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便,愈不可得矣。发黄之变,安能免乎?发黄与前谷瘅,本同一证,但彼因脉迟胃冷而得,则与固瘕及哕同源,而与此异派。】

阳明病,下血讝语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。

【 注 妇人病伤寒,经水适来适断,则邪热乘之而入于血室,讝语如见鬼状,当刺期门。乃男子阳明经病,下血而讝语者,亦为热入血室,亦刺期门,详后少阳篇末。】

阳明病其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。

【 注 太阳经热结膀胱之证.轻者如狂,重者发狂。如狂者,血自下,但用桃核、桂枝加入承气汤,因势利导,血去则愈。发狂者,血不下,须用抵当汤亟下其血乃愈。详太阳上篇。此条阳明喜忘之证,本差减于如狂,乃用药反循发狂之例者,何耶?盖太阳少血,阳明多血,阳明之血一结,则较太阳更为难动,所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之则确乎不易,此云宜用则证有轻重不等,在于临时酌量矣。】

病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解而下利不止,必协热而便脓血也。

【 注 虽云无表里证,然发热脉浮数,表证尚在也。其所以可下者,以七八日为时既久,而发热脉数,则胃中热炽,津液尽亡,势不得不用下法,如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解,可知果胃中热炽,其候当消谷善饥。然谷食既多,则大便必多,乃至六七日竟不大便,其证非气结而为血结明矣,所以亦宜于抵当汤也。若数不解而下利不止,注谓用抵当汤下之,数仍不解,大谬。此乃对假令已下,脉数不解五句之文,见已下脉数不解,反六七日不大便,则宜抵当以下其血。若已下脉数不解,而下利不止,则不宜抵当之峻,但当消息以清其血分热邪。若血分之邪不除,必协热而便脓血矣。合三条总是热入血室,故随下血与不下血而异治也。然要知阳明尚兼太阳,则不但胃中热炽,而膀胱随经之热,亦未尽解,此所以宜于抵当汤乎!】

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

【 注 病人得汗后烦热解,太阳经之邪,将尽未尽,其人复如疟状,日晡时发热,则邪入阳明审矣。盖日晡者,申酉时,乃阳明之王时也。发热即潮热,乃阳明之本候也。然虽已入阳明,尚恐末离太阳,故必重辨其脉。脉实者,方为正阳阳明,宜下之。若脉浮虚者,仍是阳明而兼太阳,更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤,宜字最妙。见前既得汗而烦热解,此番只宜用桂枝和营卫,以尽阳明兼带之邪,断不可误用麻黄汤矣。】

阳明经中篇 【 凡外邪已离太阳,未接少阳,谓之正阳阳明,列于此篇。】

【 喻昌曰:凡外感之邪,全入阳明所辖地界,已离太阳,未接少阳,此际当用下法,确无疑矣。然其邪复有在经在腑之不同,在经者与太少为邻,仍是传经之邪,在腑者则入于胃而不传经。但在经者之用下,常恐胃有未实,篇中无限消息迟徊。若在腑则胃已大实,惟有急下以存津液而已。】

阳明之为病,胃家实是也。

【 注 以胃家实,揭正阳阳明之总,见邪到本经,遂入胃而成胃实之证也。不然,阳明病其胃不实者多矣,于义安取乎?】

伤寒三日,阳明脉大。

【 注 伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第,其实不以日拘也。此云三日阳明脉大,正见二日之阳明,传自太阳,必兼乎浮紧、浮缓,未定是正阳阳明也。若正阳阳明,气血俱多,其脉必大,而与太阳别矣。言外见三日,证兼少阳,则其脉大而弦,又不得为正阳阳明也。噫!微矣哉!】

伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

伤寒转系阳明者,其人濈濈然微汗出也。

【 注 濈濈者,肌肉开而微汗不干之貌。发热无汗,呕不能食,皆伤寒之证也。伤寒无汗,何以反濈濈汗出耶?可见证已转属正阳阳明矣。既濈然汗出,则热除呕止可知矣。】

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

【 注 蒸蒸者,热势自内腾达于外,如蒸炊然,胃实之验也。其热蒸蒸,势必其汗濈濈矣。妙哉形容乎!惟热在胃,故用承气以调其胃,胃调则病涣然除矣。】

阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

阳明病,自汗出,若发汗小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。

阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。 【 后半节入阳明上篇。】

【 注 脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热,八者乃阳明之外邪欲解,可以攻里而不为大误之候也。然曰欲解,曰可攻,不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濈然汗出,方可验胃实便鞕,外邪尽解,而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热,余时不热者,为潮热。若汗多微发热恶寒,是阳明证尚兼太阳,纵腹大满,胃终不实,只可微和胃气以从权而已。】

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

大下后六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。

【 注 转失气者,屁出也。腹中之气,得攻药不为转动,则属虚寒,所以误攻,而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热,又是胃热至此方炽,大便因可得硬,但为时未久必少耳,仍以小承气汤和之。若腹中气仍不转,则不但甩大承气大差,即用小承气亦小差矣。】

阳明病下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

【 注 以小承气汤,试其可下,而用大承气汤下之矣。设下后心中懊憹而烦,又属热重药轻,当再进大承气以恊济前药,亟驱热邪,则闷烦自解也。一云胃中有燥屎者,一云若有燥屎者,俱指试其转失气及绕脐痛,腹满痛,小便不利,烦躁,时有微热,喘冒,不能卧七证言也。】

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

【 注 无太阳少阳之证,则烦躁心下硬,属正阳阳明之可下无疑矣。乃其人脉弱,锥是能食,亦止可少用小承气,微和胃气,和之而当,必觉小安。俟隔日,再以小承气稍稍多进。总因脉弱,故尔迟徊也。至六七日竟不大便,似乎胃实,乃小便复少,正恐胃弱,而膀胱气化之源窒,转渗大肠,初硬后溏耳。所以小便利,屎定硬,乃可攻之。按此段之虽能食虽不能食,全与辨风寒无涉,另有二义。见虽能食者,不可以为胃强而轻下也;虽不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。后九条云讝语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚,与此互发。】

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

【 注 胃气及津液,既不繇吐下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气,以安胃气而全津液也。合九条,总是以外证之解与不解,气之转与不转,脐腹之痛与不痛,脉之弱与不弱,汗出之多与不多,小便之利与不利,邪热之炽与不炽,津液之干与不干,而辨腹中之燥屎多与不多,溏与不溏,以消息微下之法。故惟手足濈然汗出,大便已硬者,主之以大承气汤。其他诸证,一则曰宜用导法,再则曰不可攻之,再则曰宜小承气汤,再则曰少与小承气汤,再则曰明日更与一升,再则曰宜大承气汤,全是商量治法,听人临时斟酌,以祈无误,所以不用主之二字。此等处关系安危最大,盖热邪入胃,不以寒药治之则胃伤,然寒药本以救胃也,不及则药不胜邪,太过则药反伤正,况乎不胜其邪势必尽伤其正,徒伤其正,又未必尽去其邪,此仲景所为谆复于二者之间也。】

阳明病,讝语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者,更服一升。若不转失气,勿更与之。明日不大便,脉反微濇者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

【 注 讝语而发潮热,阳明之下证审矣。更兼其脉滑疾,复与脉弱者不伦,故主之以小承气汤,一定之法也。然尚未知其里证若何?必转失气,方可再服。若服后不转失气,并不大便,脉反微而且濇,又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土,其表虚表实,来自太阳,至此已明;其里虚里实,茫然未卜。故用法不可令虚者益虚,有如此之郑重也。】

夫实则讝语,虚则郑声。郑声,重语也。

【 注 郑声者,郑重之声。正气不足,声出重浊也。亦辨里实里虚之一端也。】

直视讝语喘满者,死;下利者,亦死。

【 注 此条当会意读,谓讝语之人直视者死,喘满者死,下利者死,其义始明,盖讝语者,心火亢极也,加以直视,则肾水垂绝,心火愈无制,故主死也。喘满者邪聚阳位而上争,正不胜邪,气从上脱,故主死也。下利者,邪聚阴位而下夺,正不胜邪,气从下脱,故主死也。】

发汗多,若重发汗者亡其阳,讝语脉短者,死;脉自和者,不死。

【 注 注拟此为太阳经脱简,不知太阳经无讝语之例,必日久而兼阳明少阳,方有讝语。故此言太阳经得病时,发汗过多,及传阳明时,重发其汗,亡阳而讝语之一证也。亡阳之人,所存者阴气耳。故神魂无主,而妄见妄闻,与热邪乘心之候不同。况汗多则大邪必从汗解,止虑阳神飞越难返,故脉短则阴阳不附,脉和则阴阳未离,其生死但从脉定耳。其脉既短,安问药之长哉?门人问:亡阳而讝语,四逆汤可用乎?答曰:仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言药,乃所以为圣也。】

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则讝语,小承气汤主之。若一服讝语止,更莫复服。

【 注 此条举讝语之因汗多津越者为言。】

伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则讝语。

【 注 此举讝语因误汗而致者。其曰里实,亦即上文胃中燥,大便必硬之互辞。其不出方者,亦即上文小承气汤之互意也。】

伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,濇者死。微者但发热讝语者,大承气汤主之。若一服利止后服。

【 注 此条举讝语之势重者为言。而势重之中,复分二等,剧者生死仍凭乎脉,微者则主以大承气汤,比上条之小承气为更进矣。前云讝语脉短者死,此云脉弦者生,前云讝语脉滑疾者用小承气,此云脉濇者死,更互一字,而大意跃然。】

汗出讝语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之。过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

【 注 此条之文,似浅而实深,仲景惧人不解,已自为脚注,不识后人何故茫然?胃有燥屎,本当用下,以讝语而兼汗出,知其风邪在胷,必俟过经下之,始不增扰。所以然者,风性善行数变,下之若早,徒引之走空窍,乱神明耳。然胃有燥屎,下之不为大误,其小误止在未辨证兼乎风。若此者必再一大下,庶大肠空而风邪得以并出,故自愈。此通因通用之法,亦将差就错之法也。】

阳明病,讝语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤。

【 注 有燥屎则肠胃热结,故不能食。若能食则肠胃未结,故但硬耳。前条云其后发热者,必大便硬而少也。此云但硬耳,不更言其少,乃于胃中有燥屎者,言其五六枚之多,亦互举以辨微细之意,不可忽也。俱宜大承气汤者,已结者开其结,未结者涤其热,不令更结。同一讝语潮热,故同一治,至于药制之大小,必有分矣。合九条观之,既云实则讝语矣,乃其用治,迟徊审谛。始以和法为攻法,俟服药后,重辨脉证,不敢径情急攻;即攻之,又一服利,止后服,何其郑重耶?可见所谓实者,乃邪气实也,邪气实正气未有不虚,况津液为邪所耗,而至于讝语,方寸几于无主,其虚为何如哉?邪实不可不下,正虚不可太下,斟酌于邪正之间,以权宜而善其治,良工苦心,要当三复于圣言矣。】

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

【 注 胃中止一津液,汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更无他法,可止其汗,惟有急下一法,引热势从大肠而出,庶津液不致尽越于外耳。前条云发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。可见调胃之义,乃和缓其胃中之热以存津液也。此证发热而至于汗多,明是始先未行调胃所致,故宜急下,无取缓调。】

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

【 注 发汗不解,而反腹中满痛,则邪不在表而在里,亦惟有急下一法,庶满痛去而病自解也。减不足言四字,形容腹满如绘,见满至十分,即减去一二分,不足杀其势也。此所以纵有外邪未解,而当下无疑耳。】

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

【 注 此一条辨证最微细。大便难则非久秘,里证不急也。身微热则非大热,表证不急也。故曰无表里证,只可因是而验其热邪在中耳。热邪在中,亦不为急,但其人目中不了了,睛不和则急矣。以阳明之脉络于目,络中之邪且盛,则在经之盛更可知,故惟有急下之而已。按少阴经有急下三法以救肾水,一本经水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法以救津液,一汗多津越于外,一腹满津结于内,一目睛不慧,津枯于中。合两经下法以观病情生理,恍觉身在冰壶,腹饮上池矣。】

阳明病欲解时,从申至戌上。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

【 注 其阳则绝,即无阳之互辞,谓津液内亡也。当下不下,故至此耳。】

趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数。浮濇相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

【 注 脾约之证在太阳阳明,已当用麻仁丸润下。失此不用,延至正阳阳明,胃中津液,瓮干杯罄,下无及矣。然则浮濇之脉,转为浮芤,不可类推乎?】

阳明经下篇 【 凡外邪已趋少阳,未离阳明,谓之少阳阳明,列于此篇,其少阳阳明合病,另有专条,附三阳经后。】

【 喻昌曰:凡属正阳阳明之证,病已入于胃腑,故下之则愈。其有胃不实而下证不具者,病仍在经,在经之邪不解,必随经而传少阳,口苦咽干,目眩耳聋,胷胁满痛之证,必兼见一二,故谓之少阳阳明,其实乃是阳明少阳也。少阳主半表半里,阳明证中纔兼少阳,即表里皆不可攻,故例中止用和法。】

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胷胁满不去者,小柴胡汤主之。

【 注 潮热本阳明胃实之候,若大便溏,小便自可,则胃全不实,更加胷胁满不去,则证已传入少阳矣。纔兼少阳,即有汗下二禁,惟小柴胡一方,合表里中而总和之,乃少阳一经之正法。故阳明少阳,亦取用之,无别法也。】

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也。

【 注 不但大便溏为胃未实,即使不大便而见胁下硬满,呕与舌胎之证,则少阳为多,亦当从小柴胡汤分解阴阳,则上下通和,濈然汗出,而胎呕胁满之外证,一时俱解矣。既云津液得下,则大便自行亦可知矣。此一和而表里俱彻,所以为贵也。按上焦得逋津液得下八字,关系病机最切。风寒之邪,协津液而上聚于膈中,为喘、为呕、为水逆、为结胷,尝十居六七。是风寒不解,则津液必不得下,倘误行发散,不惟津液不下,且转增上逆之势,愈无退息之期矣。此所以和之于中而上焦反通也。至于杂病项中,如痰火哮喘欬嗽瘰疬等证,又皆火势熏蒸日久,顽痰胶结经隧,所以火不内熄,则津液必不能下灌灵根,而精华尽化为败浊耳。夫人之得以长享者,惟赖后天水谷之气生此津液,津液结则病,津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者,真庸工也。】

问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

【 注 注谓脾约乃太阳之邪,径趋入胃而成胃实,贻误千古。】

少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

【 注 病已传到少阳经,而去阳明经远矣,乃从少阳经治法,发汗利小便已,其人方纔胃中燥烦实,大便难者,是少阳重转阳明,而成可下之一证也。此下二条,与阳明兼带少阳之证迥殊,故另揭出。】

服柴胡汤已,渴者属阳明也,以法治之。

【 注 此条亦互上条之意,解见少阳。】

伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄。若小便自利者,不能发黄,至七八日大便鞕者,为阳明病也。

【 注 脉浮而缓,本为表证,然无发热恶寒外候,而手足自温者,是邪已去表而入裹。其脉之浮缓,又是邪在太阴,以脾脉主缓故也。邪入太阴,势必蒸湿为黄。若小便自利,则湿行而发黄之患可免。但脾湿既行,胃益干燥,胃燥则大便必硬,因复转为阳明内实,而成可下之证也。】

少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

【 注 少阴之证,自利者最多,虚寒则下利清谷,滑脱则下利脓血,故多用温法。此以六七日不大便而腹胀,可见热邪转归阳明,而为胃实之证,所以宜于急下也。】

下利讝语者,有燥屎也,宜小承气汤。

【 注 下利则热不结,胃不实,何得讝语耶?此必邪返于胃,内有燥屎,故虽下利而结者自若也。半利半结,所以不宜大承气,而宜于小承气微动其结耳。】

本文转载自《古今图书集成医部全录》


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发表于:2015-09-27