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学术前沿

新手如何开展腹腔镜直肠癌切除手术(二)

发表者:张银旭 人已读

LTME的外科平面 ?进入正确外科平面的标志?维持正确外科平面的标志?

下面我们利用图像辨认腔镜直肠切除术各阶段解剖标志,阐述各阶段外科平面的正确进入和维持方法。

左半结肠外侧:

在乙状结肠肠壁外侧缘及其系膜与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间,存在固定的粘连带。沿着乙状结肠外侧粘连带向头侧寻找,在乙状结肠系膜移行于侧腹壁的腹膜返折处,可见结肠系膜与左侧腹壁之间的愈着线,作为系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的愈着线,此界线被形象地称为/黄白交界线0,即Toldt!线。

切断粘连带,沿Todlt!线向头侧切开侧腹膜"经此腹膜切口向内侧分离,并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转,即进入一个充满疏松结缔组织的间隙)Toldt!间隙,位于结肠系膜和肾前筋膜之间,在肾前筋膜后面,可见左侧输尿管。

左半结肠中线侧

于骶岬水平向前方牵引乙状结肠使其系膜张紧,在乙状结肠系膜根部右侧移行于后腹壁的腹膜返折处,可见结肠系膜与后腹壁之间的愈着线; /黄白交界线的特征,称为/中线侧Todlt.s线

切开中线侧Toldt.s线进入Toldt.s间隙

沿中线侧Toldt!线向头侧做腹膜切口"通过此切口,将乙状结肠系膜向外侧掀起,同样可进入充

满疏松结缔组织的间隙)Toldt!间隙,此间隙前方为结肠系膜,后方为主动脉前筋膜"

在Toldt!间隙内继续向外侧分离,使乙状结肠两侧的分离平面相互贯通,可观察到肾前筋膜移行为主动脉前筋膜,即脊柱两侧的肾前筋膜跨过主动脉前方相互延续"观察Toldt!间隙的结构,前方为结肠系膜,后方为肾前筋膜,两侧界为Todlt.s线"

切断IMA这一结肠系膜和腹后壁之间最恒定,最坚固的纽带之后,Toldt!间隙可以在结肠系膜后方继续向头侧扩展,直至十二指肠水平段下缘"

直肠后外侧

向对侧牵引直肠,在直肠系膜两侧移行于盆侧壁的腹膜返折处,可见直肠系膜与盆侧壁之间的愈着线;作为系膜内黄色脂肪与盆侧壁白色筋膜层之间的愈着线,它同样表现出“黄白交界线”的特征,称为“直肠两侧Todlt's线”

向下延长乙状结肠两侧腹膜切口至直肠两侧,并在Toldt!间隙内向尾侧分离"跨越骶岬,可见乙状结肠系膜移行为直肠系膜,肾前筋膜移行为直肠系膜后面的骶前筋膜:前两者之间Toldt,s间隙移行为后两者之间的直肠后间隙"筋膜层内部的自主神经也随之移行

直肠后间隙 直肠后间隙前面是直肠系膜,后面是骶前筋膜,间隙内部充满疏松结缔组织

在直肠系膜后面的骶前筋膜内,可见呈/人0字形向尾侧走行的腹下神经

紧贴直肠系膜向尾侧锐性游离。从S3骶椎到尾骨水平,可见联系于直肠系膜侧面和盆侧壁之间的直肠侧韧带

继续在直肠后间隙向尾侧扩展外科平面到达S4骶椎水平,此处可见疏松结缔组织消失,代之以横行的致密筋膜---直肠骶骨筋膜

在54骶椎水平, 骶前筋膜走向前方与直肠系膜紧密粘连,形成直肠骶骨筋膜,切断这一筋膜后,操作平面实际上从直肠后间隙进入骼前间隙" 结缔组织出现疏松一致密一疏松的过渡现象,就是切断直肠骶骨筋膜,外科平面从直肠后间隙转入能前间隙的迹象

直肠系膜消失继续向尾侧游离直至盆底水平,直肠系膜变薄消失,直肠纵肌层裸露

直肠前面

直肠膀胱/子宫陷凹处的腹膜返折线—直肠前面的“Todlt's线”。

切开直肠膀胱/陷凹处的腹膜返折,经此切口在直肠下段前面的Denonvilliers筋膜两叶之间向尾侧游离,男性直肠前方是Denonvilliers筋膜前叶隔离的膀胧底部和精囊、前列腺。

切开直肠子宫陷凹处的腹膜返折,经此切口在直肠下段前面的Denonvilleisr筋膜两叶之间向尾侧游离。女性直肠前方是Denonvilliers筋膜前叶所覆盖的阴道上段后壁。

直肠侧面

从53骶锥到尾骨水平,逐步切断两侧的“直肠侧韧带”—妨碍外科平面向尾侧扩展的唯一实质性结构,使直肠侧面的间隙与直肠后间隙)相通,与直肠前面的间隙相通。直肠后面、侧面、前面的间隙相互贯通后,直肠下段与盆壁之间形成环形的分离间隙,中央是直肠系膜,外周是能前筋膜和Denonvilliesr筋膜前叶。

处理肠系膜下血管是腹腔镜直肠癌根治术的一个关键步骤,顺利寻找和正确处理肠系膜下血管关系到整个手术过程的顺利进行

IMA解剖标志和处理技巧

IMA位于十二指肠水平段和主动脉分权(图.53)之间,表现为主动脉前方搏动的系膜后突起,

偶可见系膜后条索状结构向左下方斜行。

向前方牵引并张紧乙状结肠系膜。于骸呷前方,沿着乙状结肠系膜根部与腹后壁移行处的腹膜返折线—纵行切开腹膜,向头侧延长此腹膜切口直至腹主动脉前方的IMA根部水平。

通过腹膜切口进入结肠系膜后方的Toldt's间隙并向左侧锐性游离。向头侧扩展结肠系膜后分离平面直至IMA根部下方。

向前方牵引结肠系膜,使IMA与主动脉之间的夹角接近直角,此时在IMA、主动脉和结肠系膜之间形成近似“三角形”的操作窗口。仔细分离IMA主干,清扫周围的淋巴一结缔组织,使距主动脉起点Zcm内的IMA主干“脉络化',。紧贴根部用Hcm一。一olk止血夹多重夹闭,并在远侧用超声刀切断动脉。

IMV解剖标志和处理技巧

IMV在腹腔镜下呈紫色,中线侧标志为十二指肠升段和十二指肠空肠腹膜璧,头侧标志为胰腺下缘。

离断MIA以后,继续向前方垂直牵引并略微顺时针旋转结肠系膜,使MIV所在的后腹膜组织继续和主动脉保持近似直角的状态并略微顺时针旋转,正对腹腔镜视野中心。

IMA起点水平以下,IMV走行于MIA主干左侧;在IMA起点水平以上, IMV离开IMA,独自走行于腹主动脉左侧的腹膜后,清扫IMV近段分布的区域淋巴结后,高位离断。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-10-30