胆囊癌根治术（胆囊癌扩大根治性切除术）Radical resection of gallbladder carcinomaExtended radical resection of gallbladder carcinoma胆囊癌简介胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，胆囊癌的确切病因尚不清楚，一般认为与慢性胆囊炎、胆囊结石有关，可能由于结石长期慢性刺激，致使胆囊粘膜增生、变性进而癌变；也有因胆囊腺瘤性息肉导致癌变的可能。胆囊癌多发生在胆囊体部，浸润型腺癌最为多见，恶性程度高，生长快，转移早且广泛，可直接浸润到邻近肝脏、十二指肠、横结肠等组织，也可转移到胆囊管及肝门周围淋巴结，尚可通过血循环转移到肺、骨等处。意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)是指因胆囊良性疾病行胆囊切除术或术后意外发现的胆囊癌，已日益引起临床关注。由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右，总体上胆囊癌患者中位生存期较短。近年来，由于对胆囊癌扩大根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。胆囊癌临床分期目前临床上应用较多的Nevein与Maron根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期：I期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌；II期：侵及肌层；III期：癌组织侵及胆囊壁全层；IV期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；V期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。这种分期方法是指的病理分期，对于相对早期的I期和II期胆囊癌，影像学检查包括CT或核磁都不一定能够在手术之前给予明确诊断，甚至是III期的胆囊癌，往往都是要根据手术后的病理来进行分期。显而易见，不同分期的胆囊癌预后不同，I期胆囊癌的治疗效果最好，治愈率接近100%，II期胆囊癌如果获得及时根治性手术，治愈率也超过80%，III期以后的胆囊癌治疗效果就不太好了，手术后很容易复发和转移，IV期和V期的胆囊癌，往往预后很差，预期生命几个月。胆囊癌的手术治疗手术治疗的具体术式视具体病情而定：l病变局限粘膜者，行单纯胆囊切除木；l凡已侵及粘膜肌层和全层，甚至有肝门、胆总管周围及十二指肠后淋巴结转移者，则需行扩大切除术，需要将邻近肝组织切除3-5cm，靠近肝门部位的可疑转移淋巴结及脂肪组织一并清除；l若肝脏已有转移，则视情况行胆囊切除及肝脏楔形切除，或切除右半肝，乃至右三叶。l胆囊癌扩大根治术切除范围包括胆囊、胆囊床旁肝组织、肝十二指肠韧带的淋巴结清扫、胆囊癌患者胰头后淋巴结多有转移，需要一并清扫；胆囊切除后的胆囊管切缘如果有癌残留，还需做胆总管切除加胆肠内引流手术，是普通外科最为复杂的手术之一。胆囊形态和功能胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。胆囊癌早期不会有任何症状，往往是多年的胆囊结石引起胆囊慢性炎症，很多人会认为无症状胆囊结石不需要治疗，其实这是一个非常严重的认识误区，越是无症状才越应引起足够的重视，定期做B超就有可能早期发现异常。肝脏的位置和形态肝脏位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，大部分肝脏为肋弓所覆盖，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。正常肝呈红褐色，质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2%，肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻，肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻，肝右叶前面与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻，肝左叶下方与胃相邻。肝脏的功能l解毒功能：肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物具有“解毒功能”，在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积；l代谢和合成功能：人每天摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质在消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解并合成人体需要的各种物质，包括白蛋白、凝血因子等；l分泌胆汁：肝细胞生成胆汁后经由肝内外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收；l造血、储血和调节循环血量的功能；l免疫防御功能；l再生功能：肝脏的再生功能强大，正常肝脏可以耐受切除70%左右的体积，剩余的肝细胞增生，得以继续维持正常肝脏功能。切口非常早期的胆囊癌可以通过微创手术来完成，就是在腹腔镜下来进行胆囊切除和淋巴结清扫，相邻的肝脏可以进行射频消融治疗如果胆囊癌分期偏晚，就需要开腹手术，胆囊癌根治术的切口通常会选择右上腹肋缘下斜切口或反“L”型切口。切除范围胆囊癌根治术的切除范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3-5 cm左右，非常早期的胆囊癌可以将相邻肝组织进行消融，以达到和手术切除相近的治疗效果；淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定，一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结，早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。手术前准备l每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益，严格戒烟；l抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等；l胸片、心电图、腹部CT，MRI，PET-CT等；l如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；l手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；l手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；l手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；l手术当天早晨留置胃管和尿管。术后早期恢复l手术结束后，可能需要在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；l胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；l尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；l腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，在恢复饮食后可拔除；l有可能会留置T管，T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；l在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；l在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；l止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；l建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；l患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；l伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；l术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；l通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；l如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；l如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；l少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解；l多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降，这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重；如果出现下述情况需及时联系医生或护士l寒战或体温超过38.5℃；l切口红肿或有液体渗出；l引流管液体有颜色改变或引流量大增时；l腹痛加重或出现新的疼痛症状；l恶心、呕吐、腹泻；l持续便秘2-3天以上；l其他新发或不能解释的不适症状。出院当恢复正常饮食，肠道功能正常，没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院，出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物，护士会和您核对药物，出院时间一般为术后2周左右。胆囊癌的后续治疗l由于胆囊癌属于恶性程度比较高的肿瘤，术后最担心的还是肿瘤复发问题，因此定期检查必不可少，包括抽血查肝功能、肿瘤标记物，腹部B超，增强CT或核磁；l胆囊癌复发的预防方法并不是很多，我们常用的主要是一些增强免疫力的药物，另外对于相对较晚期的胆囊癌可以考虑进行放疗和化疗，但是有效率不是很高，需要结合具体的病理分期来决定；l目前对于基因检测和靶向药物及免疫治疗在胆囊癌的治疗中也越来越得到重视，有条件的可以采取这种方法。特殊注意事项l术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀，易饱感，这种情况会随着时间而不断改善，请少食多餐，不要担心体重恢复慢，最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降；l应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪，忌过冷食物，餐后不宜过量运动；l胆囊癌患者宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物，包括：荞麦、薏米、苦瓜、百合、金针菜、海参等；提高食欲可吃杨梅、山药、萝卜等。l另外常见的不适症状是在术后容易疲劳，部分是手术原因，部分是因为术前体重下降，会随着时间改善，可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳；l在家休养期间，仍会感到伤口疼痛，如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘，应多饮水和进食粗纤维食物以预防；l体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法，在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度，有规律的生活，保证充足休息和睡眠；l手术后前6周，不适合提超过5公斤的重物，术后1个月可以开车，但服用止痛药物后不建议开车。
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