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学术讲座

颈椎病的再认识与外科治疗进展 讲座提纲(二)

发表者:陈刚 人已读

颈椎病外科治疗进展

颈椎病手术治疗已有半个多世纪,常规颈椎前路、后路手术已比较成熟,国内基本普及到地市级医院。由于显微外科、微创手术以及内固定器材的发展,手术后出现瘫痪及偏瘫的几率降至足够低的水平(综合国内外资料发生率为0.3-2%)。然而科学发展无止境,新世纪为颈椎手术提出的最新要求是:

1、早期康复,减少围手术期并发症;缩短住院时间,早日回归社会。

2、根据病情手术模式有多种选择,有的需要微创而有效的减压,有的需要彻底而安全的减压。

3、手术不单要保持或重建颈椎的稳定,也要追求颈椎尽可能正常的生理曲度、高度、活动度。

为了达到这些要求,我们紧跟国际学术发展前沿,经过近10年的探索和实践,颈椎手术在以下几个方面实现突破性进展——超早期康复;微创(包括低侵袭)手术;非融合技术;特殊手术。(请同时参阅点击我的文章:特色医疗——颈椎病系列微创手术

一、超早期康复——真正早期康复,术后麻醉苏醒后(3-6小时)起身坐起、离床行走,鼓励立位康复。术后3-7天出院。

二、微创手术:1、低温等离子髓核成形术;2、椎间盘镜下微创颈椎前路减压植骨;3、椎间盘镜下微创颈后路减压术。

三、低侵袭手术(前路):1、颈椎间盘置换术(非融合技术);2、分节段减压植骨术;3、减压后一体植骨固定及零切迹固定。

四、低侵袭手术(颈后路):1、保留后复合体椎管成形术;2、改良椎管成形术(保留颈2、颈7肌肉完整,微型钛板内固定)

五、特殊手术:1、颈椎前后路一期联合手术;2、交感神经型颈椎病手术治疗;3、局麻下特殊体位手术,4、头胸HALO支架辅助外固定。

1、颈椎间盘造影

间盘造影国内常用于腰椎检查,国内颈椎间盘造影少见,我们2011年开展。

将造影剂注射入椎间盘,帮助确定责任椎间盘也是治疗疼痛的一种方法。该检查的组成部分之一,就是要获得椎间盘的影像学资料,图像能够显示出椎间盘破坏的部位以及损伤的方式。

椎间盘造影意义:1、与其它疾病症状相似,不能明确诊断者。2、多个椎间盘突出,不能明确责任椎间盘。3、临床症状明确,椎间盘突出不明显,影像学不支持者。4、可以明确神经根及硬膜卡压程度、有无纤维环破裂。5、明确有无手术指征。

典型病例:女, 52岁,颈部酸困不适9年,加重并疼痛4个月,严重疼痛,影响生活、睡眠(“恨不得把头割下来”) 。颈部疼痛明显,颈部旋转时疼痛明显加重,夜间疼痛加重,偶会出现短期双小指及前臂尺侧麻木,影响睡眠。颈椎生理弧度稍变直,下颈椎(颈6、7处)棘突、棘旁压痛明显,右侧臂丛神经牵拉试验(+),右侧霍夫曼征(+)。X及MRI均不能确定病变节段。为明确诊断及确定责任椎间盘,局麻下行颈椎间盘造影术,显示C6/7椎间盘退变破裂,诱发出与平时相同症状。行颈前路C6/7椎间盘切除椎间植骨融合内固定术,术后症状消失,一周出院。

2、 低温等离子微创颈椎间盘髓核成形术

2002年9月美国实施了第1 例颈椎射频消融髓核成形术并取得成功。我国最早由解放军304医院于2003年1月引进应用。2010年11月我院省内骨科率先开展,至2011年6月低温等离子微创治疗颈椎病62例;有效率97%,优良率81%。

作用机制:组织肽键被高能粒子作用断裂分解。等离子刀头在椎间盘中将射频能量形成射频电场,产生等离子体薄层,使离子获得足够动能,打断髓核的有机分子键,将组织分解为小分子的气体( CO,CO2,NO2),对髓核起到汽化,皱缩作用,实时降低间盘内压力,有效解除突出髓核对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的压迫,达到消除和缓解临床症状的目的。消融温度C40-70°,安全——刀头尖端0mm处最高仅70℃,刀头外1mm处45℃。

手术方法:局麻下,C臂引导下于动脉鞘和内脏鞘间向椎间盘正中置针,正侧位透视均位于中点。

3、椎间盘镜下颈椎前路微创椎间减压植骨

1997年Kessel等首先报道1例颈前路内窥镜下手术经验,1999年Fontanella亦报道应用内窥镜颈前路切除椎间盘。我们于2003年开展MED颈前路间盘切除植骨术,为国内第三个公开报道单位——周跃(2001)、刘忠军(2003)、池永龙(2003)。

典型病例:男,46岁,双手麻木行走不稳5个月入院。诊断:颈5/6椎间盘突出症。全麻下椎间盘镜颈椎前路环锯颈5/6椎间减压、自体髂骨植骨术。手术顺利,术后佩戴颈托1个月,症状基本消失。

4、椎间盘镜(MED)下颈后路神经孔减压

2000年Sung、Buke、Roh等分别采用MED做颈后路手术,2011年Adamson将MED应用于颈神经孔减压术。2002年Fessler等报道了一项前瞻性研究结果,对25例由于颈椎神经根管狭窄或颈椎椎间盘突出所致神经根受压患者应用显微内窥镜行后路颈椎板神经根管切开减压术,发现镜下手术与传统开放手术比较后两组之间手术效果差异无显著性。但是,其出血少、恢复快、术后住院时间短。

2011年7月我们开展MED颈神经孔减压(钥匙孔减压)术。目前我们已完成钥匙孔减压手术15例,开放手术12例,椎间盘镜下微创手术3例。传统手术切口长15厘米,椎间盘镜下颈后路椎间孔减压术(钥匙孔减压手术)切口长2厘米。

典型病例:女、55岁、平素体健,无其他疾病;颈肩部疼痛伴左上肢痛、麻40天。无明显诱因,疼痛剧烈、强迫体位、左上臂至尺侧指麻木。颈椎生理曲度变直,颈椎棘突、棘旁无压痛,颈椎旋转、屈伸受限。右上肢肱二、三头肌腱反射及桡骨骨膜反射正常,左上肢肱三头肌腱反射未引出。左侧臂丛神经牵拉试验(+),椎间孔挤压分离试验(+)。踝阵挛(-),髌阵挛(-),霍夫曼征:左(+)、右(-),双侧巴氏征(-)。诊断:神经根型颈椎病(C6/7左侧椎间盘突出,钩椎关节增生C7神经根管狭窄)。全麻下行椎间盘镜微创颈椎后路钥匙孔减压:手术顺利,术后患者疼痛即消失,不需特殊制动,术后7天出院。随访无复发。

可以治疗该病例的三种手术比较:常用手术,颈前路椎间盘切除减压植骨内固定术——丧失一定运动功能,植骨内固定并发症;传统手术,颈后路椎间孔减压术(钥匙孔减压手术)——切口长、创伤大;微创手术,椎间盘镜(显微镜、内窥镜)后路钥匙孔减压手术——微创,保留运动功能,安全。

5、颈椎间盘置换术 2008年江苏省内中医系统医院率先开展,是本地区开展病例较多单位。

6、分节段减压植骨内固定

近几年国内颈前路手术新趋势,2010年常规开展。

7、颈前路减压后一体植骨固定 自体腓骨板固定为首创技术,未见报道。ZERO-P零切迹颈椎前路椎间隙植骨固定,省内率先开展。

2003年应用自体腓骨板,行颈前路多椎体次全切除腓骨移植螺钉固定治疗颈椎病。

8、单开门椎板成形术——Arch钢板节段性固定
2009年,应用Arch钢板节段性固定的椎管成形术,在省内较早开展。改良椎管成形术式——为创新手术。

单开门椎板成形术的发展要求:微创化;保持棘突序列项韧带完整;保留C7、C2肌肉附着;选择性椎板成形术;椎板间开窗减压术;后路内窥镜下减压。目的是:保持生理前弯,减低轴性痛,维持ROM。

病例:男,65岁,后路减压,效果良好。但术后C3/4巨大间盘压迫未完全解除,二期前路减压

9、单开门椎板成形术保留后韧带复合体钛缆固定
2010年4月,在华东地区率先开展。

病例:男 68岁,椎管狭窄伴多个间盘突出,后路椎板成形术。

10、前后联合入路减压固定

11、局麻下高龄(82岁)肥胖(96kg)重度(JOA7分)脊髓型颈椎病椎管成形术(ARCH)

病例介绍:女, 82岁, 96Kg。双上肢麻木伴右侧肢体无力、不能行走两月余。保守治疗无效,奔走各家医院,均未得到治疗。右前臂远端及右手感觉较对侧明显减退,右上肢近端肌力Ⅲ级,右腕关节远端肌力Ⅰ-Ⅱ级,右侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射减退,肌张力降低,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常,无明显肌肉萎缩;左侧肢体肌力肌张力基本正常。右霍夫曼征(+),左霍夫曼征(±)。膝腱反射、跟腱反射正常,巴氏征(-)。JOA score(JOA评分):7分

影像学检查:X-ray :颈椎生理弧度变直,颈3.4不稳,椎管狭窄,颈4/5,5/6,6/7椎间隙狭窄。CT:未见明显后纵韧带骨化。MRI:颈椎曲度变直,C3-T1椎间盘膨出,压迫硬膜囊,C3/4椎间盘明显突出,椎管狭窄。术前诊断:脊髓型颈椎病。

治疗经过:为提高手术安全,决定先行颈后路改良椎管成形术,视情况二期再做前路减压。因患者肥胖、肚子极大,手术选择侧卧位。为减少麻醉侵扰,选择局麻。手术方式:颈后路单开门椎板成形Arch钢板内固定术(C3-7)。颈短,为保留C2肌肉附着,切除颈3椎板;颈3.4不稳,行C3、4小关节植骨融合。

结果:术后复查颈椎磁共振,显示减压后脊髓漂移膨隆良好。术后JOA评分:12分。

12、头胸HALO支架辅助外固定

颈前路植骨融合Hallo支架外固定治疗陈旧性枢椎椎弓Hangman骨折

(2011、7、1)

本文系陈刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-07-02