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医学科普

美国重型颅脑损伤诊治指南

发表者:马朝晖 3647人已读

 



作者:未知 文章来源:美国神经外科医师协会和脑外伤基金会
现将美国神经外科医师协会和脑外伤基金会,1995年5月制订的《重型颅脑损伤诊治指南>摘要简介如下。
该《指南>有十五章,第一章前言,后十四章对颅脑损伤诊治处理面临的14个密切相关的问题,结合文献,分析评述,提出了指南性的处理意见(这是目前国外几份《指南>中最具有参考价值的资料,由上海长征医院、上海市神经外科研究所江基尧教授等在征得美国方面同意后译出,朱诚教授审阅。摘要内容以其译本并参阅原版本为依据)广东省中医院脑病外科马朝晖
第二章 创伤诊治体系与神经外科医师
1.在美国,每年有150000人死于创伤,其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。
2.要求神经创伤诊治规范化,从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能,处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。
3.加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗,并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责,对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。
4.经规范化创伤诊治体系治疗的,死亡率降低。
第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案
1.首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者,不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者,迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。
2.是否应用镇静剂、肌松剂,应根据个体状况 而定,肌松剂较长时间应用,有肺炎及败血症发病率增高的倾向,不要常规采用。但在无脑疮征象时,镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人
3.伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg,早期采用升高血压的手段能改善预后。
4.采用甘露醇降低颅内压。
5.过度通气 过度通气使脑血管收缩,减少脑血流以降低ICP。研究表明,颅脑损伤第1日,脑血流量较正常人减少一半,因此,持续过度通气(Pa002<30mmHg)有引起脑缺血的危险,并有可能使脑血管自主调节功能丧失,而且不能持续降低ICP。
6.脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧,不主张采用干扰这一目标的其他措施,如不适当的过度换气。
第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏
1.应尽一切可能避免低血压(收缩压<90mmHg),现场发现呼吸暂停、发柑(PaO2<60mmHg),应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中,平均动脉压保持在90mmHg以上,同时脑灌注压在70mmHg以上。
2.重型颅脑损伤病例中,低血压与低血氧发生宰占l/3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善,复苏效果好,提示升血压治疗可改善预后。
第五章颅内压监测指征
1.ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人,GCS3—8分者,适于作ICP监护。
2.ICP的上限,大多数中心取20mmHg,ICP高于此指标为增高,需进行治疗,要了解患者ICP增高是处于高危状态。
3.监护脑灌注压(CPP)更为重要,通过连续监护ICP及血压,可测定CI)P。应采取降ICP治疗,保证适当的CPP,达到最大限度的复苏效果。
4.ICP监护,主要意义是通过ICP客观资料,使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿,作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3—8分的病人且Ct异常应行IcP监护。
5.认为ICP监测这一技术,十分有价值,大多数脑外伤专家考虑在ICU中,ICP或cpp资料作为确定救治方案之参考。
第六章颅内高压治疗域值
1.大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限,是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值,也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ,应予降压处理。
2.与脑疵形成最相关的因素是ICP的绝对值,但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。
第七章颅内压监护技术
1.监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。
2.美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监
护仪的标准:
压力范围 0—100mmHg
精确度 在0—20mmHg范围,误差2mmHg
在20一100mmHg范围,误差不超过10%
3.开发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的C5田细菌培养阳性,感染发生率为5%(0—9%),随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1.4%一0,5%。较大的血肿,需作手术处理。
4.因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。
第八窜 重型颅脑损伤患者脑灌注压
1.重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70nvnHg以上,以70—80mmHg为最理想,有利于提高病人生存质量和降低死亡率。
2.外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降,伤区、血肿邻近部位下降更明显。
3.脑CPP降低者约占病例的40%,可能原因为:①血肿压迫;②昏迷病人脑代谢率降低;③脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。
4.引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料:重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高,CPP下降10nul61g,死亡率上升20%,当cpp<60mmHg 死亡率升至95%。
5.可采用扩容和提升血压的方法,维持CPP在70mmHg以上。
第九章 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用
1.在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下,不采用过度通气疗法。
2.ICP增高,采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时,短暂的过度换气可能有益。
3.长时程过度通气疗法,并不能改善病人预后,还可能增加病人死亡率。
第十章 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用
1.甘露醇对控制ICP增高有效,有效剂量为0.25一1.Og/kg,间断给药,可配合应用速尿。
2.应补充适量液体,维持正常血容量,留置导尿管。
3.甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用,可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm/L,若超此限,有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。
4.在改善ICP增高及CPP上,甘露醇优于巴比妥。
第十一章 巴比妥用于控制颅内压增高
1.巴比妥降低ICP,提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为:①改变血管张力,调节脑血流;②降低代谢率;⑦抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。
2.巴比妥应用的原则:①其他治疗皆失效;②必须在循环系统稳定时才能应用。
3.引注Eisenberg临床试验用药方案:开始剂量10mmg/(kg·30min)或5mmg/(kg·h),x 3次,维持剂量lmg/(kg·h)。
4.巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg/100ml。
5.并发症最主要是引起低血压。
第十二章 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
1.大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP,也不能改善其预后。
2.建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。
第十三章 颅内高压治疗方法的选择
1.ICP增高早期治疗中一线治疗,可同时使用多种一致性措施,包括控制体温、防治抽搐、抬高头位,避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP>70mmHg
2.ICP监护,并作脑室csf引流。
3.应用甘露醇。
4.排除外伤性颅内占位病变。
5.二线治疗:如一线治疗不能控制ICP增高,可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2<30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。
第十四章 脑外伤患者的营养支持
1.伤后2周以内严重营养不足,使脑外伤患者死亡率增加。
2.一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径),与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。
3.可采用空肠造口的营养补给法。
4.设计补充热卡,男性2400kcal/24h,女性稍少
第十五章 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用
1.外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内,癫痫发生率约为50%,平时脑外伤中,易发癫痫的患者早期PTS 发生率为4%一25%,晚期PTS发生率为9%一42%。
2.预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。
对脑外伤后容易发生痴痈的病人,早期可应用预防性抗廊痈药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效,但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫,不少药物对晚期PTS无效。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-07-03 13:54

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