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医学科普

膝关节损伤

发表者:袁永 4372人已读

关节损伤常见于体育运动中的接触性或非接触性损伤(包括膝关节半月板损伤、膝关节韧带损伤,两者常合并发生)、髌骨脱位、肌腱撕裂等一系列损伤性疾病。

 

一、膝关节半月板损伤

1.1 膝关节半月板损伤的临床表现 中国中医科学院针灸医院骨伤推拿科袁永

  只有部分急性损伤病例有外伤病史,慢性损伤病例无明确外伤病史。

    多见于运动员与体力劳动者,男性多于女性。
    受伤后膝关节剧痛、伸直受限并迅速出现肿胀,且多伴有关节内积血。急性期过后转入优秀慢性阶段,此时肿胀已不就是很明显,关节功能亦已恢复,但总感到关节疼痛、活动时有弹响,有时在活动时突然听到“咔嗒”一声。关节便不能正常伸直,忍痛挥动几下小腿再听到“咔嗒”声关节又可伸直。此种现象临床称为“关节交锁”,可以偶尔发生,也可以频繁发生。频繁地发作交锁会显著想影响日常生活与运动。  
    慢性阶段的体征有关节间隙压痛,弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的肌力减弱。沿着关节间隙扪摸,可以检查出压痛点。根据压痛点部位,可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平转移状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳,膝关节屈曲挛缩侧提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性,该体征提示膝关节内部结构和结构紊乱。
   试验检查:
  (1)过伸试验:膝关节完全伸直并轻度过伸时,半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。
   (2)过屈试验:将膝关节极度屈曲,破裂的后角被卡住而产生剧痛。
   (3)半月板旋转试验(又叫Mcmurry试验):病人仰卧,患侧髋膝完全屈曲。检查者一手放在关节外间隙处作触诊,另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动。内旋环转试验外侧半月板,外旋环试验内侧半月板。在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90度,注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声,表示半月板后角损伤;关节伸到90度左右时才发生响声,表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位,此时触得响声表示可能有半月板前角损伤。
   (4)研磨试验(Apley试验):病人俯卧,膝关节屈成90度,检查者将小腿用力下压,并且作内旋和外旋运动,使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛,提示为外侧半月板损伤。此后将小腿上提,并作内旋和外旋运动,如外旋时引起疼痛,提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。
   (5)蹲走试验:主要是用来检查半月板后角有无损伤。方法如下:嘱病人蹲下走一段鸭步,并不时变换方向,或左或右。如果病人能很好地完成这些各种动作,可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节,蹲走时出现响声及膝部疼痛不适,是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者,特别适用于大规模体检时候检查半月板有无损伤。
  必须注意:没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一标准。应综合临床各种症状、压痛点以及各种阳性结果,才能作出最后诊断结果。

 

1.2 膝关节半月板损伤的检查:

  X线平片检查不能显示半月板形态,主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。目前常用MRI检查来明确膝关节情况(MRI能良好地显示韧带及半月板情况)。超声检查可用于探测膝关节内有无积液。分辨率高的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变形、破裂,还可查出有无关节积液与韧带的损伤,但其准确性尚不及关节镜检查。关节镜检查是一项新技术。近年来,内镜技术的广泛使用,对膝关节内紊乱有进一步深入。它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤,还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜的病变。不仅可用于诊断,也可通过内镜进行手术操作,如活组织检查和半月板修复及部分切除术。

  

1.3 膝关节半月板损伤治疗:

急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻,可以开始作股四头肌操练,以免发生肌萎缩。

膝关节半月板损伤可分为完全断裂与部分撕裂。对于确诊部分撕裂患者,可以采用保守治疗方法,比如针灸、中药外洗或者膏药外敷包扎等。而膝关节半月板完全断裂诊断明确者,以往都作半月板切除术,但切除了半月板的膝关节很容易继发产生骨关节炎,因此目前不主张将半月板完全切除,而是行膝关节镜治疗。即在关节镜下进行手术,分离的半月板可以缝合,容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除,有条件缝合的亦可以予以修复,破碎不堪的半月板亦可以在镜子下全部摘除。内镜下手术创口很小,对关节干扰小,术后恢复快,可以早期起床活动。已成为目前常见处理方法。

 

二、膝关节韧带损伤

2.1 膝关节韧带损伤的临床表现:

都有外伤病史,以青少年多见,男性多于女性。

以运动员最为多见。

受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液(血)、膝部肌痉挛。患者不敢活动膝部,膝关节处于强迫体位,或伸直,或屈曲,膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点,有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
  (1)侧方应力试验。在急性期作侧方应力试验是很疼痛的,可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲20度—30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作,并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时,提示有侧副韧带扭伤或断裂。  
    (2)抽屉试验。膝关节屈曲90度,小腿垂下,检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作,并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂,后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动,故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时胫骨前移幅度仅略大于正常,若前移明显增加。说明可能还合并有内侧副韧带损伤,在急性期作抽屉试验是很痛的,应该麻醉后施行。  
   

2.2 膝关节韧带损伤的检查:

  影像学检查与关节镜检查。普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤,可摄应力位平片。即在膝内翻和膝反翻位置下摄片,这个位置是很痛的,需于局部麻醉后进行。在X线片上比较内、外侧间隙张开情况,一般认为两侧间隙相差4mm以内为轻度扭伤,4—12mm为部分断裂,12mm以上为完全性断裂,可能还合并有前交叉韧带损伤。 
    MRI检查可以清晰显示出前、后交叉韧带的情况,还可以发现隐匿的骨折线。关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。

 

2.3 膝关节韧带损伤的治疗:

  内侧副韧带损伤。内侧副韧带扭伤或部分性断裂可以保守治疗,用长腿管型石膏固定4—6周,完全断裂者应及早修补。如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者,也应在手术时同时进行处理。  
    外侧副韧带损伤。外侧副韧带断裂者应立即手术修补。  
    前交叉韧带损伤。凡不满2周的前交叉韧带断裂,应争取手术缝合。    

    后交叉韧带损伤。对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论,但目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。

 

三、膝关节的其他损伤

  (一)膝部骨折 如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等。应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能。膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。

  (二)膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位 可造成膝周严重的软组织损伤,尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊,防止日后形成习惯性脱位。

  (三)髌腱或股四头肌腱断裂 运动中间接暴力所致。突感膝上(股四头肌腱断裂)或膝下(髌腱断裂)疼痛,可闻及肌腱断裂的响声。体检时膝部肿胀,不能主动伸膝,伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方(股四头肌腱断裂)或下方(髌腱断裂)有明显压痛,局部空虚,可触及肌腱断端,与健侧对比髌骨下移(股四头肌腱断裂)或上移(髌腱断裂),应及时手术修复。

  (四)胫骨结节骨骺炎 好发于青少年,有创伤或劳损史。局限性胫骨结节疼痛,软组织肿胀,功能障碍不明显,跪时疼痛明显。检查时胫骨结节处隆起(比对侧高)、不发红、摸之较硬、触有压疼,作伸膝抗阻试验、屈膝半蹲起立试验、单腿支撑试验等,都可以出现胫骨结节处的疼痛。治疗包括严格停训休息,局部封闭或者中医针灸及中药等保守治疗。如保守治疗六月无效,亦可采用胫骨结节钻空术。

  (五)慢性跑步 长期跑、跳等运动造成髂胫束与股骨外髁反复磨擦,形成局部无菌性炎症。有局部疼痛、肿胀、压痛,活动加重,膝内翻畸形最易发生此病。治疗包括把鞋底外侧垫高,局部封闭,适当服用消炎镇痛药物及中医中药保守治疗。

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发表于:2011-07-18 22:04

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