发现令人纠结的肺部微小结节，如何理性面对？

近年来，做医生的尤其是胸外科医生，都会有一个共同的感受，即临床发现肺部微小结节的病例越来越多，有些是纯毛玻璃样结节，有些是实性结节，有些是部分实性结节。有些是一个结节，有些则是好多个。这些大小不一、虚实不等、数目不一的结节，不仅给患者同时也给医生带来烦恼。面对现实，肺部结节真的如此难缠吗？

其实，这是一个哲学问题。因为需要用哲学的思想来考虑。肺部微小结节带来的主要问题是：由于良恶性不定，给治疗带来困惑。不治，有可能耽误；治，则可能过度。

医生关注的多为专业问题，不外乎：这样的结节有什么特点？有无毛刺？有无实性成分？有没有手术指征？手术做大好还是做小好？淋巴结完全清扫还是部分清扫等。患者关心的则是如何选择治疗的问题。是良性还是恶性？医生也弄不清楚，是做还是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，毕竟也是开胸的手术；不做吧，万一是恶性，耽误了就麻烦了。

正是这些问题使有些患者甚至家属寝食难安、夜不能寐。回头再想想我们临床治疗的现状，医生的意见也是很不统一，造成有些医生主张无论良性恶性，一律手术探查，免得将来患者怪怨；有些医生则过度谨慎，怕误诊不敢做诊断，让患者每三月做一次CT，患者长期处于不安与焦虑当中。也有个别医生，过度自信，造成延误病情或不必要的手术创伤。患者朋友一定会问，怎么会这样？

原因之一，肺部微小结节由于缺少影像学特征因而很难确诊。肿瘤标志物等检查参考价值不大，而唯一能够明确诊断的穿刺活检也是很难命中目标。医生最为依赖的诊断依据就是胸部CT。但CT本身就有优劣差异，如同一患者在不同医院拍出来的CT表现差别就很大，甚至同一家医院用不同参数拍出的CT也会不同。其二、肺部微小结节的影像表现很难描述清楚，更多是来自医生的经验或者感觉。临床医生必需经历相当多数量的病例积累之后才能做出较为准确的判定。我科目前对肺部结节诊断的准确率在至少在80%以上，这与我院治疗肺部结节病例多，同时与我院强大的影像诊断团队，每周一次的院内联合查房密切相关，正是这些优厚条件和大家的共同努力才注定今天的自信。第三，目前虽然对肺部结节已有多个专家共识（国际的、国内的、北京的、上海的等等），但实际操作起来很难。有些结节直径不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些结节虽然直径已经超过2cm，但生物学行为还倾向良性；有些结节这个专家认为是纯毛玻璃，换个专家认为是部分实性，前者可继续观察，而后者则需手术；有些结节只需楔形切除即可，有些则需肺段或解剖性部分肺叶切除，还有些则需肺叶切除；有些结节不需系统性淋巴结清扫，有些则需全面清扫。

由于以上这么多的不确定，医生内部都难达成共识。而对患者而言，最为关注的就是要弄清究竟是良性还是恶性。当医生不能给出肯定答案时，心理难免产生诸多不安。笔者在门诊经常碰到有患者由于过度担心结节是恶性或将来恶变而严重影响正常生活的个案。有些患者我基本可以认定是良性，于是告诉患者不需手术，可以观察。但患者心理负担仍然不能放下，因为先前已有医生告诉他，赶紧做手术，不然会转移。加之有些患者有家族史，更是恐慌。

因此，如何理性对待肺部微小结节的诊治，已经从学术层面转变成哲学问题。对医生而言，不仅要严格遵守治疗规范，同时还要因人因病而异，做到个体化诊治。当前我科已经开展多项相关研究，有望在不远将来制定出规范或指南。对患者而言，则一定要冷静。发现肺部微小结节，不必紧张，更不必恐慌。

虽然没有专门研究报导，但多数医生已经意识到，近年来出现的这类肺癌，与十年前或更早时期所碰到的肺癌存在很大不同。记得我刚上班的大约30年前，那时我的老师告诉大家，如果肺部有好几处病变，则几乎可以肯定是炎症，肺癌的可能性极小。而现在呢，一个患者可以长很多个，甚至上百个，而且还都是原发。那时的肺癌，发现时都是单发很大的肿块，鳞癌多，腺癌少，好多发现时已经失去手术机会，治疗效果很不好。而本世纪出现的这类肺癌，生物学行为发生了很大改变，似乎是另外一种类型的肺癌。具体表现在：一是发现时都很小，多数为磨玻璃样结节；二是多原发的病例越来越多；三是这类肺癌发展缓慢，早期极少有转移的，治疗效果非常好。我经常把现在发现的这类肺部结节打比方成坏人，这样的结节就相当于坏人里的好人。

因此，对患者而言，一旦面临抉择，要听从专家的建议，切不可自以为是，钻牛角尖，最后变得惊慌失措。对医生认为良性可能性大的结节，不必着急手术，密切追随即可。我个人以为，对于低风险的纯磨玻璃结节，不手术严密观察才是对患者最微创（无创）最恰当的治疗。我自己已经有几十例观察超过5年以上没有任何变化的病例，最长的已经观察超过10年。有一患者已90多了，左肺上叶中心一个直径1cm的磨玻璃结节，当时如果切一叶肺估计活不到今天或至少不能像现在这么舒服地活着。因此，对于磨玻璃病变，发现后复查若无明显变化，最好的办法是在医生指导下定期复查，若无变化，之后可改做低剂量CT，根据情况逐渐延长复查周期。此时，由于病变完全在您的掌控之下，因此，不仅不会延误诊断，同时减少了常规CT对身体造成的辐射影响。而对于高度怀疑恶性的结节，还是建议尽快手术为好。

另外，近年发现肺部多发结节的病例也是越来越多。我科对这类病例的处理也已基本形成共识。即重点处理实性成分最多的病变，尽可能切除全部病变。双侧病变能一次手术最好一次手术，不能耐受一次手术者则先处理对肺功能影响小的一侧。

肺部结节尤其是微小结节，诊断处理虽然很难，但透过迷雾，我们已经形成了可靠的诊疗手段。相信随着检查设备的进一步提高、医生经验的不断积累，这类病例的处理会越来越成熟合理。