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泌尿系结石

优化方案、精准治疗——泌尿系结石治疗的三板斧

发表者:潘振亮 人已读

泌尿系结石是泌尿外科的常见病,是人体异常矿化在泌尿系统的一种表现。根据结石在泌尿系统停留的部位不同,临床上分为包括肾和输尿管的上尿路结石和包括膀胱和尿道的下尿路结石。尿石症的防治以保护肾功能为首要目的,尽量祛除结石、治疗并发症、明确病因,预防复发。中医学将尿石症隶属于石淋”、“腰痛”范畴,其病因病机是肾虚、膀胱气化不利、湿热蕴结于下焦。临沂市中医医院泌尿外科潘振亮

一、不断优化的治疗方案:治疗的主要目的是去除结石,解除炎症梗阻,保护肾脏功能,尽可能找到并解除病因。根据每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾功能损害程度以及结石复发趋势等,制定方案。

二、泌尿系结石治疗的三板斧之一:中医药溶石排石

适用于直径小于0.6 cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合,分为四型论治,分别采用清热利湿、通淋排石;化瘀行气、渗湿排石;补肾益气、通淋排石;滋阴补肾,通淋排石的治疗方法进行溶石排石,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。在治疗过程中,按患者不同情况随症加减,遵循“祛邪不伤正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的中医辨证施治原则。

针刺疗法:常用穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴,疼痛甚者加足三里、京门强刺激,每次留针20~30 min。肾区局部热敷。可以配合解痉止痛类药物的应用:如阿托品、山莨菪碱、度冷丁、吗啡、异丙嗪等。

三、泌尿系结石治疗的三板斧之二:体外冲击波碎石

适用于直径≤2 cm的肾结石,和直径≤1 cm的输尿管结石,且结石远端无尿路梗阻,患肾功能良好者。结石远端尿路狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、肾功能严重损害、急性尿路感染等不宜使用本法,过于肥胖不能聚焦或因严重骨关节畸形影响体位,亦不适宜。结石停留输尿管内较久,结石较大,同侧肾功严重受损时不宜用。

ESWL治疗后应强调体位排石法,同时嘱病人多饮水,或静脉输液以稀释尿液,防止石街形成引起梗阻。肾结石复震时间间隔目前无确定标准,肾损伤后修复时间为2周,推荐复震间隔2周以上为宜。

ESWL的并发证:有血尿、绞痛、“石街”形成、发热、皮肤损伤、肾周血肿等。

术后定期摄KUB平片,了解结石粉碎及排石情况,碎石治疗后有无残余结石及结石部位是否变化,以及是否形成“石街”等。一旦“石街”形成,则需及时处理。可复震将“龙头”的较大碎石颗粒击碎,以利排出,防止损害肾功能。孤立肾或结石>2 cm患者为预防“石街”,建议碎石前留置双J管。如无效则应及时解除梗阻,可行经皮穿刺肾造瘘术或与经皮肾取石术(PCNL)、经输尿管镜取石或碎石术(URL)联合治疗。

四、泌尿系结石治疗的三板斧之三:微创手术碎石取石

1.输尿管硬镜取石或碎石术:适用于输尿管结石,以及体外冲击波碎石术定位困难或结石黏连嵌顿以及体外冲击波碎石术后形成石街者。

2.输尿管软镜碎石取石:适用于输尿管结石,尤其是输尿管上段结石;伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者;极度肥胖的患者;伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。

3.经皮肾镜取石术和经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术:适用于>2 cm的肾盂结石、完全鹿角形结石、巨大肾结石及直径>1 cm的下盏结石,或ESWL后残留或未被粉碎的结石;输尿管上段结石位于第三腰椎以上者。具有创伤小、可重复的优点。MPCNL较PCNL并发症少。

4.双侧上尿路结石的手术治疗原则 

(1)双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值<178μmol/L,先处理梗阻严重侧。若总肾功能较差,处于氮质血症或尿毒症期,先治疗肾功能较好的一侧。条件许可,可同时治疗双侧结石。

(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石,先处理输尿管结石。

(3)双侧肾结石,根据结石及肾功能决定。原则上尽可能保留肾脏。一般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能不良,梗阻严重,全身情况差,宜先行经膀胱镜或输尿管镜逆行插管引流或经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。

(4)双侧尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术。若全身情况差不能耐受手术,可试行输尿管插管,若能通过结石,可留置导管引流。亦可行经皮肾造瘘,待病情好转后再行治疗。

五、结石治疗注意事项 

(1)感染。所有结石治疗患者都必须行菌尿检查,临床确诊感染和梗阻的患者治疗前需进行必要处理:抗感染及引流。

(2)出血。出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者,治疗前需内科医生协助治疗。凝血功能障碍是结石治疗的禁忌证。

(3)妊娠。妊娠的结石患者,保持尿流通畅是治疗的主要目的,造瘘和双J管引流是可选择的治疗,ESWL、PCNL以及URL治疗是相对禁忌证。

(4)安装心脏起博器。原则上可以行ESWL治疗,治疗前建议心内科会诊。

六、疗效判定标准

治愈 无残留结石,无尿路梗阻,肾功能恢复,或体外冲击波碎石术后结石粉碎,大部分排出。(残留物≤0.4 cm定义为无临床意义残余碎片,≥0.5 cm定义为残余结石)。

好转 (1)肾积水减少,肾功能改善,有残留小结石(≥12.5px)。

(2)ESWL或URL后,结石被粉碎,尚待排出。

就诊地址:临沂市中医药专病专科:肾结石病(周三、周日泌尿外科门诊)

联系人:潘振亮

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发表于:2016-01-24 22:16

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