高血压病合并糖尿病血压达标真的需要＆＃60;130/80mmHg？(自己撰写、多提意见)

高血压病是威胁人类健康的重要疾病，是心血管疾病的独立危险因素，被称为“阴性杀手”。在我国高血压病患病率逐年增高，18岁以上成年人中，高血压病患病率18.8%，目前大约有2亿高血压病患者，而高血压病在糖尿病人群中发病率更高，据统计，糖尿病患者大约40-50%同时合并高血压病，比一般人群高了3-4倍，尤其是近年来代谢综合征的高发病率，使高血压病合并糖尿病等危险因素集聚的现象更为常见。目前的指南建议，高血压病合并糖尿病的患者，血压达标值要小于130/80mmHg，然而近期的临床试验及荟萃分析却对此提出了质疑，欧洲高血压协会（ESH）更是建议收缩压最好在140mmHg以下，但没有提出最低血压靶标。为什么会这样哪？我们首先了解以下近期的临床试验及荟萃分析。

ACCORD-BP临床试验

ACCORD-BP临床试验结果在2010年4月公布，试验入选了4733例高危糖尿病病人，其中34%患有心血管疾病，随机分两组，一组强化降压治疗，SBP20mmHg，另一组为标准治疗组，SBP<140mmHg，1年后两组的平均收缩压为119和134mmHg，平均随访4.7年。一级终点是非致死性心肌梗死、非致死性中风或心血管死亡。试验分析显示，两组一级终点或总死亡率风险并没有差别，然而，预设的二级终点中风的发病风险在强化降压治疗组却明显降低了，同时严重不良反应也主要发生在强化组（3.3% vs 1.3%）。INVEST研究入选了22500例高血压伴冠心病的患者，比较群多普利加维拉帕米组与阿替洛尔加氢氯噻嗪片组对心血管疾病的影响，一级终点是全因死亡、非致死性心梗或中风，平均随访2.7年，其中亚组分析显示，在高血压合并糖尿病、冠心病的人群中，SBP大于140mmHg组及小于130mmHg组与SBP在130-139mmHg组相比一级终点的发生率明显增加了，这说明冠心病病人更不适宜强化血压控制。

NDR-BP注册研究

瑞典NDR注册研究起始于1996年，最近发表的观察研究（NDR-BP研究）对象为12677例2型糖尿病病人，来自NDR注册研究，排除心衰病人，随访5年，从2002年到2007。 观察降压治疗后不同SBP水平对致死/非致死冠心病、中风及心血管疾病风险的影响。

在SBP 110-180mmHg范围内，冠心病和中风的风险随着基线血压或平均SBP的增高而增加了，在所有人群中没有发现更低的血压水平存在J型曲线。以SBP110-129mmHg作为对照，SBP>140mmHg（平均152mmHg）时，矫正的冠心病HR1.37，中风1.86，心血管疾病1.44，而SBP 130-139时标明心血管事件有所增加，但没有统计学意义。在另一分析中，当基线SBP110-129mmHg时，血压进一步降低增加了冠心病和心血管疾病的风险，但中风的发病风险没有增加，然而，基线血压130mmHg以上时，血压进一步降低能明显减少冠心病、中风和心血管疾病的风险。类似的结果也发现在ONTARGET研究（38%合并糖尿病），基线血压SBP<130mmHg时，随着SBP降低，心血管致死率明显增加。事实上，NDR-BP临床试验结果与ACCORD-BP及INVEST临床结果一致，SBP低于140mmHg标明心血管疾病风险获益。

ADVANCE临床研究

该研究入选11140例2型糖尿病病人（38%来自亚洲，其中中国人占30%），观察ACET(培哚普利)及吲达帕胺降压治疗对微血管及大血管并发症的影响，随访4.3年，药物治疗组SBP降到135mmHg，而安慰剂组SBP保持在140mmHg左右，一级终点是大血管和微血管并发症的符合终点，如心血管死亡、非致死性心梗或中风，新发或恶化的糖尿病肾病或眼病。结果一级终点的相对风险降低了9%，微血管及大血管并发症的减少是相似的，但都没有达到统计学意义，仅有心血管疾病和总死亡率减少达到统计学意义。

研究也表明，联合降压治疗与强化降糖治疗使总死亡率降低了18%，在随后的Post-hoc分析中，联合治疗组SBP降到140mmHg以下，SBP相差7mmHg，HbA1c相差0.6%。几个临床终点事件在联合治疗组均明显降低了，如新发或恶化的肾病降低了33%，新发大量白蛋白尿减少54%，新发微量白蛋白尿降低了26%。

荟萃分析

Bangalore等对一些临床研究进行了荟萃分析，所有研究入选的病人必须是2型糖尿病或空腹血糖异常、糖耐量受损的病人，至少100人，在强化降压治疗组SBP≤135mmHg，标准降压治疗组SBP≤140mmHg，随访事件至少1年，评价的都是大血管或微血管并发症。最终入选的病人共为37736例病人，结果在强化治疗组全因死亡减少了10%，中风减少17%，严重不良事件增加20%，而其他大血管和微血管并发症（心、肾、视网膜病变）没有响应的减少。进一步分析发现，SBP≤130mmHg时，仅有中风的发生率明显减少了，其他大血管和微血管并发症没有改变，而严重不良反应的发生增加了40%。SBP<120mmHg时，中风的风险减少仍很明显。因此，作者认为，2型糖尿病或空腹血糖异常、糖耐量受损病人SBP降到130-135mmHg的靶标是可以接受的，然而SBP进一步降低到130mmHg以下时，观察到靶器官改善的不一致，因为中风的风险持续减低，而其他大血管和微血管并发症没有改变，同时严重不良事件的发生率明显增加。

Reboldi等也进行了荟萃分析，评估糖尿病病人血压降低对心肌梗死和中风的影响。入选了31临床试验，大约73913例病人，试验组中风减少了9%，心肌梗死减少了11%，进一步分析发现，强化降压组使中风减少了31%，而心肌梗死的风险没有明显减少。再次荟萃回归分析发现，SBP每减少5mmHg、DBP每减少2mmHg可使中风减低13%，而心肌梗死的风险减少与血压减少程度没有关联。因此作者认为，糖尿病病人随着降压幅度的增加减少了中风的风险，但对心肌梗死却没有影响。

通过上述临床试验和荟萃分析发现，糖尿病病人血压到底降到什么靶标水平还很难抉择，因此针对每一个病人必须具体分析、具体对待，如果糖尿病病人中风风险较高可以将血压降得低一点，但必须警惕冠心病和总死亡率有可能增加。值得注意的是，我们中国脑中风的发病率较高，而且高血压病也是主要的致病因素，因此降压治疗可以适当强化，尤其是如果病人有早发中风的家族史，没有冠心病病史，可以使SBP降低到130mmHg以下。