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妇科资料汇编

刘炳凡妇科学术经验提要勾玄

发表者:赵东奇 人已读

刘老常说:“治病必须治人,治人必须重视脾胃,因脾胃有如人体的内燃机,其功能所至,如纳化饮食,生会营卫,充五脏,实四肢,外关九窍,内养七神,固护卫表等,皆以脾胃之气为本,使治而不治者,达到不治而治”。刘老这一思想,既是理论的高度抽象,也是实践经验的集中体现。观其六十余年的临床实践,无不是这一学术思想的深刻反映。内科如是,妇科亦复如是。兹以此为线索,将其六十余年所积累的妇科学术经验,拟从学术见解与临床经验两个方面进行分析研究,勾玄提要,供同道参考。松原市中医院治未病科赵东奇

学术见解:在妇科领域里,能深刻体现刘老独特学术见解的观点,最主要的有“脾为女子之本论”、“通补奇经论”两个方面,分述如下

1、脾为女子之本论

前人有“肝为女子之先天”说,后世从之者多。又因有“经水出诸肾”、“胞胎系于肾”的学术观点,因此,妇科从肾立论者,亦复不少。但刘老认为:女子以血为本,而血之生化在脾胃,故认为“脾胃为女子之本”,现在根据我们的理解,从经、带、胎、产等4个方面,作一初步而粗浅的研究。

(1)、脾胃与月

月经之常乖,虽以“天癸至”、“任脉通”为条件,但与太冲脉气血的盛衰,尤为密切。正如清.沈又彭所说“月事是经血,由太冲而来……月事不来、不调及崩,是血病,咎在冲脉,冲脉隶阳明”(《沈氏女科辑要》江苏科学技术出版社,1页)。冲脉为涵蓄、贮存和调节脏腑经络气血的脏器,有“血海”之称。但其气血之盈亏,又直接受脾胃功能旺衰的影响。脾胃功能旺盛,气血生化有源,则气血充足而冲脉有血可藏,血海满盈,故月经应时而下;脾胃功能衰弱,则气血生化不及,冲脉无血可藏,血海不能应时而满,因而,可导致月经后期、量少、闭经、不孕等病症的发生。脾为统血之脏,若脾气不足,血失所统,则又可导致月经先期、量多、崩漏等病症的产生。月经之生发,以天癸为物质基础,而天癸是先天之精气发展到一定时期的产物。胎孕亦源于先天之精气而系于肾。由此可见,妇科病与肾的关系尤为密切。然则,先天之精气主要依靠后天水谷之精气的不断充养,始能保持其“实而不满”的充盈状态而发挥正常的生理功能。故刘老常常告诫我们:“临床中应注重后天脾胃的调理,即使肝肾有亏,亦应重视调理脾胃,因为只有资助后天,才能滋养先天”。关于先后天的关系,陈修圆说,可为刘老经验之张本。陈修圆说:“人之即生,以后天生先天,全赖中宫输精及肾,而后肾得补益”。(陈修圆《女科要旨》,福建科学技术出版社)。由此可见,先天精气(肾)的盈虚与后天精气(脾胃)的盛衰,直接相关,并受其影响。可见“经水虽出诸肾”,而实资仰于脾。

(2)、脾胃与妊娠

妊娠之后,胎儿全赖脾胃化生的气血以滋养。脾胃强健,气血生化有源,则胎儿得养而发育正常。反之,则胎儿失养而发育受到影响。因此,有“胎儿生发虽主肝肾,而长养实关乎脾胃”(张璐《张氏医通》,上海科学技术出版社)之说。综此以观,可知胎孕虽与肾密切相关,但其长养实赖于脾。

(3)、脾胃与带下

带下为妇女生理之常。脾肾  蕴,气血充盈,则带下绵绵,滋润阴窍,勿令燥涩。若脾肾不足,精气血液不能化生带液,阴窍带液减少,则将失其滋养滑润而干涩疼痛。

水湿之运化,脾为其主。若脾运失司,则水湿不行而为病理之产物。若此水湿之邪偏渗阴窍,则滋养阴窍之生理带下又转而为带下之病矣。因此,带下之病,虽关乎带脉,而实为脾肾功能失常所致。是以带下之病,又当以脾肾为主。然则,肾中精气之衰旺,实又与脾胃功能之常乖相消长。倘脾胃健运,纳化有常,则既可转水谷之精微充肾以养肾,使肾之蒸腾气化有常,肾之蒸腾气化有常,则自无水邪之害;又可运化水湿,使水液代谢正常,水液代谢有常,则自无水湿偏渗之害。是以带下生理病理,实与脾胃之关系最为密切。

(4)、脾胃与产后

临产失血过多,则产后抗力减弱而容易患病。虽则病因于产后失血,但气随血耗,实则气血俱不足之证也。然则,气血生化之源头在脾胃,果脾胃健运,则纳化有常,而能运化吸收水谷精微,化生气血以复产后之虚。是以产后之康复与调理,实与脾胃最为相关。

刘老综合上述脾胃与妇女生理病理特点的关系之认识,在其长期的临床实践中,提出了“脾为女子之本”之新观点。这一学术见解,既有其深厚的理论渊源(如上述),又有其深厚的实践基础(以下再论)。因此,具有普遍的指导意义。由于刘老丰富的妇科临床经验,全部体现着这一新的学术观点,故不再举例。

 2、通补奇经论

冲任督三脉,皆起于胞中,而胞宫又是主月经与孕育胎儿的主要器官,带脉则环腰一周,以约束诸经,与带下相关。女科有别于男子者,在有经带孕产。故知冲任督带四脉与女科关系之密切。《黄帝内经》载:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。(《素问·上古天真论》)。可见,妇女月经的正常来潮,及胎儿之孕育,除了“天癸”这个基本物质“至”以外,“任脉通”“太冲脉盛”亦是最基本的条件。

从生理的角度分析:为“阳脉之海”的督脉,具有调节阳经气血的作用,且能统摄诸经阳气,温煦胞宫;为“阴脉之海”的任脉,具有调节阴经气血的作用,且能主持诸经阴气,滋育胞宫,主持胎孕;有“十二经脉之海”、“血海”之称的冲脉,有涵蓄调节十二经气血的作用,为全身气血的要冲。月经的主要成份是血液,故与之直接相关。

从病理的角度考虑:若冲脉血海空虚,则十二经之气血亦因之而不足,故此可出现月经不调,经行量少,或孕则胎萎不长;冲脉气血滞涩不利,则十二经之气血亦因之而不利,故此可出现少腹、小腹胀痛,月经不调。任脉虚损,则不能滋育胞宫及妊养胎元,可引起月经过多、崩漏、胎漏等冲任亏损之变;若任脉不通,则可能出现痛经、月经后期、月经量少、闭经等病症。督脉不固,带脉失约,既可出现腰腿酸痛、月经漏下不止等病症;亦可出现带下绵绵、不孕、堕胎、小产等病症。 基于奇经与胞宫及女性生理病理之密切关系。故其治疗应注意奇经用药。虽然,前人有“八脉隶于肝肾”、“治肝肾之药,即是奇经之药”的观点,但刘老认为:从实践的观点看,治肝肾之药,并不能尽达奇经。因此,刘老极为赞赏叶天士“论女科,须究奇经”的论点。对叶天士用奇经药治疗妇科疾病的经验,作了深入的研求,并在临床实践中运用总结,因而形成了他自己的比较系统的用药经验。如以鹿角胶、鹿角霜、紫河车、骨碎补、附片、肉桂、巴戟天、紫石英等以温补督脉;用菟丝子、龟版、龟胶、阿胶、杜仲、潼疾藜、枸杞子等以滋补任脉;用桑螵蛸、金樱子、芡实、鹿角霜、山药、白术等固涩带脉;用紫石英、半夏等以镇冲脉等。

此外,月经病异常日久,离经之血,即是瘀血,且“久病必有瘀”,瘀血阻滞经脉,任脉气血运行不畅,则血又难循经脉而溢出脉外,故可发生月经量多,月经先期,经期延长、崩漏等病症。如河床淤塞,河水四溢;若仅为脉道瘀塞不利,则又可发生月经量少,月经后期,经期延长、闭经、  瘕、不孕等病症。因此,不仅要保持奇经精气充足,冲脉气血旺盛,注意用药调补奇经,而且应注意保持任脉、冲脉气血通畅,注意通调奇经药的运用。如当归、川芎、桃仁、玄胡、香附、益母草、  虫、水蛭、桂枝等。

刘老基于上述认识,认为“究奇经”,不是一味的只注意奇经精气不足之虚证而用补奇经之法,而是还要充分注意奇经经脉之滞而用通利奇经之药。因此,对叶天士“论女科,须究奇经”之说,结合他自己的实践认识而予以发挥,提出了“通补奇经”之说,既有其深厚的理论基础,亦有丰富的实践依据。试举病案一则,以佐证之。

【不孕】案:肖某某,26岁。婚后4年不孕,月经尚属正常。只是晚上常有腹痛胀,阴道分泌物减少,有时感腰背痛,精神不振,舌质淡红,苔薄白,脉弦小。证属奇经虚损,冲任气血不利。方用归芪六君子汤加味健脾助化,资助后天以培养先天以顾冲任之虚,以菟丝子、杜仲、枸杞补任脉之精气以助孕,佐温经活血,化瘀通络疏通任脉冲脉脉道之品,以保持冲任之通畅。处方:北黄芪18克、当归12克、党参1 2克、白术10克、云苓12克、炙甘草5克、广陈皮5克、半夏5克、鸡内金3克、西砂仁3克、菟丝子15克、杜仲12克、枸杞12克、白芍1 2克、附片3克、丹参12克、鸡血藤15克、水蛭10克、肉桂1克(同煎),水煎服,每日一剂。守法守方,稍事调整,坚持治疗4月余,诸症消失而孕。

经验勾玄

近几十年来,就诊于刘老的病人,绝大部分都是久经常法治疗而无效的难治性疾病。病情复杂,因此,刘老愈疾,常数法并用,所谓有杂合之证即有杂合之方,药味亦常在14~19味之间,看似杂乱无章,漫无纲纪,变化无常。然则,万变不离其宗,法虽多,却无一不是“治病必须治人,治人必须重视脾胃”的具体体现。有制之师,如韩信将兵,多多益善。兹以我搜求到的临床资料为据,从治法的角度分析介绍,以点带面,意在以此而窥刘老妇科临床经验之一斑。

1、药取中正平和,重在健脾养阴理血

“治病必须治人,治人必须重视脾胃”,“脾胃为妇女之本”,这是刘老一贯的学术主张,故以健脾助胃资其气血生化之源而图本的治法,也就成为刘老治疗妇科疾病的基本大法。这一治法,既有其理论渊源,又有其实践基础,符合“科学的抽象”这一科学的原则。因而,投剂辄中。妇女以血为用,血常不足,是其生理之常;月经以太冲脉冲盛,任脉通为基本条件。因此,刘老在健脾助胃的同时,常结合养血补血以盛脉,活血化瘀以通任脉,为正常经行创造良好的条件。又因为精血互化,经病日久,不仅气血耗损,经脉滞涩,且阴亦受伤。故刘老常在健脾理血的同时,结合养阴之法。刘老认为:补阴养阳之法,不可忽视。只有补阴以配阳,才能保持阴阳中和平衡的状态,机体的动态平衡才能维持,疗效才能巩固。否则,仅补脾益气,气虽可复而阴不足以副丽之,则其效也必不能久长。因此,刘老常常综合健脾理血养阴之法于一法之中,作为妇科疾病治疗的基本大法。具体方药,亦常相对稳定。如健脾助胃方面,常选归芪六君子汤(健脾益气,养血生血)或丹芪六君子汤(健脾益气活血)加鸡内金、麦芽或山楂(又能养阴生津、活血消积)、砂仁(又能醒脾化湿)、澄茄(又能温中消胀)等;理血方面:常选当归、白芍、丹参等活血养血补血;选蒲黄、灵脂、元胡等活血行血止痛;常选蒲黄炭、灵脂炭、荆芥炭、仙鹤草、(前3味被同行誉为刘氏三炭)活血行血止血;常选桃仁、水蛭、  虫等攻逐凝瘀,通经开闭。养阴方面:常选女贞子、旱莲草或生地、白芍、淮山药、枣皮之属。如此方药,看似平淡,而实寓神奇。盖此平淡,实为精纯,乃针对妇科疾病的根本矛盾而立法组方者,绝非泛泛之轻描淡写者可比。此平和中正之方正与老庄无为之大道同理,大道无为因而无所不为,其偏、倚、峻、险、怪异之有为取巧者,岂可与之同日而语。天地无为,日月因之而行,万物因之而生。造化之机,自自然然,平平常常而神妙莫测。是知天地之间,凡神奇者,无不精纯,凡精纯者,无不平淡(虽然,平淡者,来必尽神奇),切不可等闲视之。刘老此平淡之方,来自六十余年的垂炼,起危笃、决疑难,愈人之难愈,治人之不治,于平正之中见功夫,稳重之中获奇效。兹举月经先期、月经量多、经期延长、经漏、崩漏、闭经等六种不同的病症,以资隅反。

【月经先期】案:郑某某,48岁。近半年来,月经常提前8天左右,量多,且淋漓不尽,常延至7天以上。伴面浮、乏力、口干、乏味,大便1日2次不稀,舌质淡红、苔薄白、脉沉细。治宗健脾、理血、养阴大法,方用黄芪六君子汤加砂仁、鸡金,益气健脾助胃;三炭、仙鹤草活血行血以止血;二至丸、淮山药养阴补阴。以其面浮(面肿为风)故加桑叶启皮毛,宣肺气而疏风邪,黄芪配茯苓,亦可益气利水消肿,故不再增利水消肿药;以其口干,故另用参须,木蝴蝶泡水代茶饮,益气生津以润燥。处方:黄芪15克、党参12克、白术10克、茯苓1 2克、甘草3克、陈皮5克、半夏5克、西砂仁3克、鸡内金3克、蒲黄炭10克、灵脂炭10克、荆芥炭3克、仙鹤草15克、女贞子15克、旱莲草10克、淮山15克、桑叶10克,水煎服,每日1剂。另方参须10克、木蝴蝶3克,泡水代茶饮。先后来诊3次,守方不变,服药40余剂,月经准期,量中,5天尽,余症次第消失而愈。

【经期延长】案:王某某,23岁。近半年来,经期延长,淋漓不净 10余日,呈浓咖啡色。伴经前轻度不适,腹痛,舌淡苔薄,脉细弱。以健脾理血养阴为治。方用归芪六君子汤加鸡金麦芽,益气养血,健脾助化;三炭、仙鹤草活血止血;二至丸养阴。处方:北黄芪12克、当归10克、党参12克、白术10克、茯苓12克、甘草3克、广陈皮5克、半夏5克、蒲黄炭10克、灵脂炭10克、荆芥炭5克、仙鹤草15克、女贞子15克、旱莲草10克、鸡内金5克、麦芽12克,水煎服,每日1剂。共服28剂,月经期、量、色、质均恢复正常。

【月经量多】案:郑某某,47岁。近年来月经量多,每次约用纸2~4包,第2~3天量多如注,后淋漓不尽,迁延10余日以上,且常先期,甚或1月2次,经色黑,夹紫黑凝块。伴腰痛,手足心热,眠差梦多,神疲气短,肢软无力,食少纳呆,口干喜热饮,二便可,舌质淡红,苔薄白,脉沉小。(西医诊为功能性子宫出血,更年期综合证)治从健脾、理血、养阴入手。方用黄芪六君子汤加西砂仁、鸡内金,益气健脾助胃;三炭,仙鹤草活血化瘀止血;二至丸养阴。以其眠差梦多,故加炙远志、枣仁,养心安神以改善睡眠质量。处方:北黄芪15克、党参12克、白术 10克、茯苓12克、甘草3克、广陈皮5克、半夏5克、鸡内金4克、西砂仁4克、蒲黄炭10克、灵脂炭10克、荆芥炭5克、仙鹤草15克、女贞子15克、旱莲草10克、酸枣仁10克、炙远志3克,水煎服,每日1剂。先后就诊四次,服药50余剂,除月经周期仍不准外,余症全部消失,直至顺利渡过更年期。2、法宗随证治之  变通灵活有序

健脾理血养阴大法,立足于经血之本气血,生命之本阴阳,而以后天之本脾胃为旨归。环环紧扣,着眼于人与病的根本矛盾,妇科疾病发生的普遍规律及妇女生理机能的特点,注重整体调节。故有普遍的适应性,而能广泛地应用于妇科临床,为妇科多种疾病最常用、最基本的治疗方法。上述所引六例不同的病症,就都是以健脾理血养阴大法治愈的。然则,此基本治法,只是针对妇科疾病的主要矛盾、普遍规律确立的。因而只具普遍的适应性,而不具特异的针对性。因此,从临床实际来看,对那极为复杂、千变万化的临床疑难疾病就不可能也不应该死守成方,不予变通。否则,就会陷入形而上学的泥坑,而不可能取得好的疗效。因为,临床上虽以抓主要矛盾、掌握普遍规律为最首要、最关键的大问题。但是,如果忽视了发病的次要矛盾;忽视了疾病发展过程中矛盾的主要方面及其矛盾的转化规律;忽视了各种疾病的特殊矛盾;忽视了病人的个体差异性,就不可能有效地解决矛盾、战胜疾病。因此,刘老在临床中,特别注意处理好一般矛盾与特殊矛盾的关系;处理好主要矛盾与次要矛盾的关系。注意抓矛盾的主要方面,注重根据矛盾转化的规律,或促进矛盾转化,或控制矛盾转化,发挥整体调节之长,促其恢复新的动态平衡。故特别注意在健脾理血养阴的同时,针对病人的个体差异性及病、证、症的不同,加减化裁,灵活变通,活活泼泼,泛应曲当。真可谓病千变,药亦千变。然则,万变不离其宗。这“宗”就是“治病必须治人,治人必须重视脾胃”,是以虽曰变通,实非变通。因为这种变通,不是漫无纲纪、茫无定见的乱变,也不是头痛医头,脚痛医脚的庸浅之对症而变。而是有原则、有统御,变化之中有不变。故虽千变万化,而仍不失为有制之师,是以能出奇制胜,愈人所不能愈,治人所不能治。这种有纲纪、有统御之变,是原则性与灵活性的高度统一,是有规律可寻的,绝非泛泛之辨证论治者可比也。切不可等闲视之。

从我们对刘老妇科临床经验粗浅的分析研究来看,其方药变化,虽然繁纷复杂,但概括起来,我们认为可以从以下两个方面进行把握,即“不变之变”与“变而不变”。

(1)、不变之变

所谓不变之变,是指在“治病必须治人,治人必须重视脾胃”这个基本原则不变及理血、养阴法和主要方药不大变更的前提下,根据各个不同疾病(包括中医的病、西医的病)的特殊矛盾和次症(或曰兼证)及个体差异性的不同而增损药物以治之的方法。这种变化的方法,又有 3种不同的变化规律。即药随病变,药随证变,药随人变。

药随病变

所谓药随病变,实际上是在基本方药的基础上,针对各病的基本病机或根本病因起特异性治疗作用的药物。相当于现在常说的专病、专方、专药(其内容不完全相同)。这条用药思路,取法于张仲景(如《辨病脉症并治》及茵陈治黄疸,瓜萎、薤白治胸痹之类),徐灵胎(如“一病有一病之主方,一方有一方之主药”,换句话说,也就是“一病有一病之主药”)等历代医家而又有所发挥。如同是需要用活血药,若遇崩漏、月经量多等属于出血性病症,常用刘氏三炭之类;若遇痛经等病症,则常用生蒲黄、五灵脂、元胡索等品;若遇闭经、不孕症等病症,则又常选水蛭、肉桂、土元之属等等。又如同是需要养阴补肾,一般病症,常先杜仲、淮山药、枣皮之类;若遇不孕症,则常选枸杞、菟丝子、杜仲、补骨脂、鹿角霜等调补奇经之品;若遇习惯性流产则更增淮山、枣皮、桑寄生等补脾肾固胎元之品;若遇妊娠腰痛,则又减性温之鹿角霜(兼有活血作用)、补骨脂等。再如同是需要安神,一般病症,习加酸枣仁、炙远志之类;若遇脏躁则常加甘草、小麦、大枣、百合等品;若遇更年期综合症,则又常加龙齿、小麦、百合等品。又如乳胀,常加鹿角霜、腊瓜之类;乳房肿块则又常加土茯苓、土贝母、鹿角霜(片)、丝瓜络、橘核、蒲公英等品……。此类变化甚多,且常是提高疗效的关键。试举病案二则,供参考。

药随症变

所谓药随症变,其变化的方式与药随病变基本相同。即在基本方药的基础上,增加能减轻或消除次要症状的药物。如它病兼月经量多,加三炭、仙鹤草之类以减少月经量;兼痛经,加生蒲黄、五灵脂、元胡索之类以减轻或消除疼痛;又如兼见头昏头痛,则加天麻、白蒺藜、钩藤之类,以熄风平晕止痛;或加白芍、桑叶、菊花之类,以柔肝祛风止痛;兼见口眼歪斜,则加全蝎、蜈蚣、桑叶之属以正之;兼见腰痛,则加杜仲、淮山药、枣皮之类以缓之;兼畏寒怕冷或手足冷或遇冷水则小腹疼痛或带下增多,则加白芍、附片等品以温之;兼见恶心而苔腻者,则加藿香、西砂仁以化之;兼见呕吐者,则加锈铁一块烧红入黄连少许水兑药以镇之,或加旱半夏生姜等以止之;兼见腰酸足软而肿者,则加杜仲、五加皮之类以消之;兼见关节痹痛,则加常春藤、鸡血藤、青风藤、桑枝之类以通之……此类加减十分灵活,改善或消除次要症状,对整个疾病的治疗及减轻患者的心理压力,消除患者的疑虑,增强治愈的信心,均具有十分积极的意义。试举两例,以资隅反。(略)

药随人变

所谓药随人变,是指在基本方药不大变更的情况下,针对患者的个体差异性诸如体质之差异,心境之不同,生活习性之相异,年龄之老少等多方面的因素而增减药物的一种方法。如素体阴亏,则加女贞子、旱莲草等品;素体阳气不足,则加附片、桂枝等品;尿频多者,常加金樱肉、芡实;常便干结者,常加首乌、当归、大云等品;性常急躁者,加百合、地黄、小麦之类……此类变化,极为常用,因人施治,因极易理解,故不再举例。

(2)、变而不变

所谓变而不变,是指患者的主证已变,主要方药亦已相应地作了大量的改变,甚至可以说是面目全非了。但是,全方的主旨“治病必须治人,治人必须重视脾胃”没有改变。这种变而不变,最常见的变化有两种情况,分述如次。

①、主证反映的是气阴不足证,故治法的侧重点改为“益气养阴、养胃生津”,因而其主要方药亦相应地改为太子参(或明党、条参、生晒参、洋参之类)、沙参、丹参、淮山药、茯苓、甘草、广陈皮、半夏、北黄芪、当归、生北山楂、麦芽之类,益气养阴生津;兼肝肾不足者,再增首乌、肉苁容、生地、女贞子、旱莲草之类,以补养肝肾之阴;再佐以对病、对症起特异治疗作用及针对个体差异性而调理的药数味。观此组方,与前述健脾助胃之基本方药已大不同,但其“治病必须治人,治人必须重视脾胃”的主导思想没有改变,是十分明显的。

②、主症反映出阳虚的证征。故治法的重点,亦改为“温阳补气”。如反映出脾阳不足为主而又寒邪凝滞者,常以桂附理中汤加减以固本;若反映为典型的肾阳不足证,则在用桂附地黄丸的同时,必佐砂仁、澄茄、鸡金之类,健胃助化兼顾后天脾胃这个根本。在治本的同时,仍佐以对病、或对症或针对个体差异而调整之的药物数味。

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发表于:2016-03-21 17:32

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