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医学科普

破裂动脉瘤的治疗(转诊)

发表者:戴琳孙 人已读

破裂性颅内动脉瘤治疗的哲学分析

2016-03-29 清风 天使汇App

? ? ? ? 相对于破裂性颅内动脉瘤这个专业疾病名称,公众更熟悉的是脑出血。只有脑出血时,事情才会变得紧急,并引起重视。

? ? ? ? 脑出血,是一种常见病,包括轻型与重型,重型的后果有时却很残酷,非死即残,牢牢占据死亡率排行榜前三强。脑出血的原因很多,高血压是第一位,其次是颅内动脉瘤,出现脑出血的颅内动脉瘤,称为破裂性颅内动脉瘤。对于本病,大家最好不要犯上它,但它却要拼命追上你,比如斯大林(大脑中动脉瘤)、罗斯福(基底动脉瘤)、邱吉尔(前交通动脉瘤)、赵本山(前交通动脉瘤)等人,只是赵本山要比这些政治家们幸运些而矣。 福建医科大学附属第一医院神经外科戴琳孙

? ? ? ??炸弹在人的大脑中引爆,这是一种什么情况?

? ? ? ? 颅内动脉瘤常被人称为不定时炸弹,破裂性颅内动脉瘤就是指这颗炸弹已经在大脑中引爆了。这种状况就是脑出血了,动脉血从动脉破口喷涌而出,它可造成两种情况:脑内血肿和蛛网膜下腔出血。

? ? ? ?脑内血肿,脑实质内血肿,更易发生在高血压脑出血和破裂性大脑中动脉瘤,血主要进入脑实质内,因为是在一个密闭的脑容积内,再加上凝血作用,出血在一定范围内会自行停止,形成一定体积的血肿,直接压迫脑组织,造成继发性脑损伤。根据出血速度、出血量大小、出血位置造成不同轻重的脑损伤,轻者可以治愈,重者可导致直接死亡,一般认为出血速度越快,出血量幕上30ml幕下10ml以上,功能区就提示预后不良,需要尽快干预。

? ? ? ? 蛛网膜下腔出血是脑出血的另一种形式,出血就进入了蛛网膜下腔,而非脑实质,脑表现为红色的大脑或者愤怒的大脑,出血量却不好估计,因为蛛网膜下腔正常的结构是大脑血管主干结构(willis环),它对脑的损伤不是血肿直接压迫,而是出血造成的血管收缩反应(继发性脑血管痉挛),表现出脑缺血和脑梗塞性脑损伤。

? ? ? ? 破裂性颅内动脉瘤最大风险是什么?

? ? ? ? 最大风险是出现动脉瘤再次破裂出血,因为动脉瘤存在破裂口,当前只是凝血块暂时堵住了破口,因此出血近期内再出血几率较大,而再次出血病死率高达60%~80%,幸存者亦多有残疾。出血的后果依旧是上述两种情况,对于再出血,第二次打击较第一次打击的后果要显著加重,其预后也更差。

? ? ? ?动脉瘤性出血应该如何处理?

? ? ? ?破裂性颅内动脉瘤,从词义上看,它有两大关键词:破裂和颅内动脉瘤。我们又要分开,又要统一地谈。这是主要矛盾与次要矛盾的问题,处理上一定要注意轻重缓急。?

? ? ? ?动脉瘤性脑出血较高血压脑出血要更凶险,它直接是起源于willis环上主干动脉瘤上破裂。炸弹可能说明一种严重的后果(有点夸张),而更形象的说法应该是如江堤大坝出现缺口引发洪灾,也类似于我们房间里的水龙头坏了而跑水,或水龙头没有关好而漏水,那么首先面临的问题就是要去堵住江堤大坝的缺口,或处理好水龙头,堵住水龙头漏口缺口,之后再关心洪涝灾区的损害。

? ? ? ?因此首先对动脉瘤本身进行处理,将漏口缺口堵住,控制出血,这是最关键的一步(解决主要矛盾),但这只是第一步,同时要控制血压,如洪水来临时要减少损失,对远处不重要的区域进行分流降低水位。当这个主要矛盾解决了之后,就要进入第二步(解决次要矛盾)。第二步是对脑内血肿和蛛网膜下腔出血进行处理,如对洪水发生后那些泛滥成灾流出来的水进行处理,因为这些水如果过大会继续对灾区的房屋和财产、农作物造成持续损害,比如地板及家里的防潮物品在水的浸泡下会变形损坏,庄稼在水的淹没下会出现过涝死,对应的是脑组织在血性脑脊液的刺激下,会出现脑血管痉挛,并引出缺血和水肿,造成神经功能障碍。引流手段(降低水位)主要指腰大池引流放出血性脑脊液或腰穿放液。同时为减少脑血管痉挛的损害,应用抗CVS药物来对抗。如果形成脑内血肿,脑内血肿除了直接占位效应之外,其分解产物多有细胞毒性,会继发损害脑组织,可以采用开颅血肿清除,目前更提倡的是立体定向精准置管引流,这样可以在对脑组织创伤很小的情况下,尽快地清除血肿,促进功能恢复。

? ? ? ??颅内动脉瘤的处理方法?

? ? ? ? 颅内动脉瘤的处理是关键环节。处理的关键:将动脉瘤与正常血管完全隔离,达到防止再出血的目的。对颅内动脉瘤的处理目前主要有两种方法,开颅夹闭和介入治疗,二者各有利弊,各有千秋,互为补充。开颅手术,指从动脉瘤外部到达病变,最后夹闭瘤颈,将动脉瘤隔离在正常血管之外;介入治疗,最通用的方式是针对窄颈动脉瘤的GDC栓塞,对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助等术式。当然,任何治疗都是双刃剑,我们有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。

? ? ? ? 有人说开颅夹闭和介入治疗就如站在拳击台上的两名对手,互为竞争对手;其实我更愿意看到的这是一个球队中的队友或者是上场队员与板凳队员的和谐关系,联合作战,互为补充。如果是互为补充的位置,复合手术则是另一种有前景的方法。它融合了两种术式的优点,同时又避免各自的不足,确保手术的安全有效。当然二者的发展速度也并不一样,前者就是一位老大哥,已经年近百年,却是一棵长青树,而且老树发新芽;而后者则正值青年,虽只有二十年的历史,却发展势头很猛;复合手术则刚刚新生,在看台一角静静观望学习,等待机遇到来一展身手。竞争与合作的完美统一,铸就医学的本质。

? ? ? ? 颅内动脉瘤的处理原则是什么?

? ? ? ? 其实任何治疗都是双刃剑:有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。因此对于颅内动脉瘤的处理,我们首先要建立一些通用原则。首先是血管重建性治疗优先,同时简单技术优先。血管重建性治疗优先指第一方案是进行血管重建,包括瘤颈夹闭和动脉瘤内栓塞,而次要考虑的才是闭塞性治疗,载瘤动脉的保护是优先选择,只有载瘤动脉的保护变得困难或者不可能时才会选择载瘤动脉的闭塞。因为血管重建是恢复一种生理现象,而闭塞血管则以牺牲血管为代价(至少血管代偿能力下降),是两者相权取其轻的结果。医学处理的另一个原则是:简单技术优先!因为简单技术,操作起来更加得心应手,同时统计分析表明简单技术的并发症也是最低的。

? ? ? ? 颅内动脉瘤积极处理的风险有哪些?

? ? ? ? 以上两种积极处理方式,均存在一定的风险。其实任何治疗都是双刃剑:有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。对破裂性颅内动脉瘤,积极处理犹如火线拆弹、第一时间对决口江堤进行封堵和补漏,风险可想而知。第一位风险,也是最重要的是术中破裂出血,在手术过程中,操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激,可能会撕破这个破口,有时会出现严重后果;第二位风险就是出现继发性脑血管痉挛或脑梗塞,引起严重功能障碍;第三位风险是动脉瘤复发,瘤颈残留或不完全栓塞,最终在一定压力作用下形成复发,有些复发可能会再出血,但多数情况下在及时发现后行补充治疗,可以达到治愈的目的。矛盾在不同阶段有不同的重点,应分阶段分别对待。

? ? ? ? 破裂性颅内动脉瘤的康复与治疗

? ? ? ??破裂性颅内动脉瘤的康复与治疗是一体的,相互补充。

? ? ? ?颅内动脉瘤破裂后脑出血后遗症非常常见,事实上几乎100%的脑实质出血患者都可能残留有后遗症。对于脑损伤后遗症,目前似乎还没有找到更好的办法,除了康复治疗之外,细胞治疗可能是另一条途径,在这里不讨论。康复实际上就是践行一个原则:用进废退!这条法则在生物界广泛流行。当你反复使用某项功能时,生物体会自然增强这种功能,包括从身体构造和生理机能上;因此当脑损伤后遗症出现时,通过合理的康复训练,会通过脑功能重塑和内在细胞功能活化等途径达到生理功能强化的目的。

? ? ? ? 康复何时介入?康复强度多大最合理? 这是临床广泛争议的问题。目前康复强调要早期介入,越早越好,尽早下床训练,早期损伤后脑的可塑性是最强的;当然这里有隐患,因为康复对象是患者。康复训练应该在保证生命体征稳定情况下,尤其是保证血压平稳的情况下,尽早开展。康复强度应该是个体化的,应该是科学评估后制定出来的,采用循序渐进的方式,比如我们要跑马拉松,你从一个从来没有参加跑步活动的新手到一个长跑健将,应该有一个长期的计划才行,它决不是一蹶而就的。具体训练强度标准:不应出现心慌气短、头痛头晕等症状(安全第一),可以出现有点累,但不出现明显疲乏感觉为好(适度提高)。康复原则和康复训练任务先后秩序可以归纳如下:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。

? ? ? ? 整体而言,医学,也是一门哲学!医学实践中离不开哲学的指导,有了哲学的指导会让医学实践更顺畅更快捷。


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发表于:2016-04-01 20:55

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