胡说高血压

前几天别裁循证医学，定义“唯指南马首是瞻的医生也不是好医生”让众多同道心有戚戚。今天再来胡说一下高血压，估计会引发奋斗在高血压一线的同道们众怒，也可能会让一直与高血压艰苦斗争的病友们迷惑不解，然而良药苦口，忠言逆耳，我且姑妄言之，请诸君姑妄听之。

人体的循环系统是一个完整又相对密闭的管道系统。心脏搏动，将血液泵入大动脉，大动脉流向全身逐步形成分支小动脉、细小动脉，再扩展为毛细血管网，后者再汇集成细小静脉，小静脉、大静脉。大静脉将血液输送至肺，静脉血在肺里完成氧气交换后再变成动脉血流入心脏，这就是医学上所说的血液循环。血压：简单的说，就是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，血液能否到达全身各个部位取决于血压的大小。

人体血液会优先供应脑、心、肺等重要器官，尤其是大脑，众所周知，大脑总量只占人体总重量的2%，但血流量占心脏输出血量的15%，一天内流经脑的血液多达2吨。人是直立动物，大脑处在最高点，水往低处流，血液也是“水”，为了让血液“逆向运动”到达大脑，人体有一整套复杂的机制。体内有许多监测点，时时刻刻监测着进入大脑的血压够不够，如果发现血压低了，立刻报告大脑，大脑立即下达各种命令给各个调节点，从而出现一系列心血管活动的变化来提高血压，保证有充足的血供。其中，最为著名的就是“肾素-血管紧张素系统和血管加压素”系统，血压下降了，大脑命令分泌的肾上腺激素、血管加压素等激素，让血管网收缩、心率加快，就能使血压能升高，严重时甚至可以命令肾血管关闭，让肾脏停止排尿以增加血管内血液总量。如果血压过高，则有相反的调节机制。当然，在实际人体中，血压调节的过程要比这个还要复杂得多。总之，人体血压的平衡是一套复杂的“自平衡系统”，有着完整的监测、调节、修复平衡能力。

打个比方，如果人体是个相对自给自足的大楼，那么，心脏就是大楼的锅炉，锅炉通过红色管道（动脉）将热水（动脉血）供应到大楼的各个角落（全身所有的部位），使用过的绝大部分热水（静脉血），再次回到大楼的供热中心（心脏），一小部分使用过的废水（主要是尿液）则由肾脏排出。管道的压力就是血压，主要由锅炉的送水量、以及泵的转速、管道是否通畅决定。整栋大楼里最重要的房间是司令部（大脑）所在地，而它同时也是发号命令的最高指挥部，刚巧处在大楼顶层，其它依次是VIP套房（心、肺）等，他们在任何情况下都必须要保持最优先级的热水供应。

在正常情况下，可以绝对保证每个房间有热水供应。但是，如果大楼扩建（体重增加）或者年久失修管道老化堵塞，为了确保顶层有充足的热水供应，就需要加大供水压力。常用方法无外乎关闭部分普通客房的筏门（收缩毛细血管或者外周血管）、加大锅炉的供应量（心脏的排出量）、提高锅炉的功率（使心跳加快）、甚至不向外排出废水（不排尿）等……我们可以这么说：管道压力的升高在许多情况下是正常现象。

在循证医学横行天下的当今，按美国JNC8指南标准，全世界有1/3的成人被判定为“高血压病”人，需要降低收缩压至140MMHG以下。目前，通用的降压药有以下五大类：1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；2、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；3、钙通道阻滞剂（CCB）；4、β受体阻滞剂；5、利尿剂。前三类药的作用机制均是让大脑发出的要求外周血管收缩的指令失效，即让“中央”对“地方”的指挥失灵。第四种药物主要作用是减慢心率，降低心肌收缩力，直接让“锅炉”减少功率，降压时起到“釜底抽薪”的作用。而利尿剂的作用顾名思义就是直接排出小便，尿多了，血管内的血液少了，相当于直接排出管道系统内的水量，水压当然降低了。

现在，让我们来模拟一下ACEI、ARB、CCB等药物降压的情景吧!当某种原因导致人体脑供血不足，大脑为了满足血液供应，发出指令，用收缩血管的方法使血压升高。有些草率的医生一发现血压升高，不分青红皀白，直接判定某人为高血压病人，让病人服用ARB等药物，抵消人体自身收缩血管的效果，外周血管扩张，血压下降了，大脑的血液供应又不够了，体内的警报系统立即报警：“狼来了，血压低了！”于是，司令部命令加大血管紧张素的产量，拮抗血管紧张的药物剂量不足，外周血管又收缩了，血压又上升了。于是医生又加大了ARB的用量，拮抗作用增大，血压又降低了。大脑命令再加大血管紧张素的产量，医生再加大ARB剂量，或者更换作用更强的药物。在单药无效的情况下，使用两种甚至三种以上联合用药，循环往复，直至“司令部”对“狼来了”的警报不再敏感，对“地方”（外周血管）也不再干预，血压的“自平衡系统”彻底被摧毁。人体自我调节血压的权力被剥夺，完全交由药物来操控，医生“欣慰”地长叹一声说，病人的血压终于被控制了！

利尿剂通过直接减少管道内总水量而快速地降低管道压力（血压），这种做法和维持大楼顶层有足够供水的原则背道而驰，紧急情况下作为权宜之计不妨一试，作为并发症的处理手段也无可厚非，但是，在平时状态下作为“慢病”治疗的长期措施实属荒唐！

精准医疗的宗旨是针对每个人的特点，提供医疗服务，就目前对于全球指南所定义的15亿所谓“高血压病”人而言，不管男女，不管高矮，不管胖瘦，不管种族，不管工种，不管寒暑，姚明和韩红，默克尔和郭敬明，杨振宁和翁帆，都按JNC8指南，均用一个标准来衡量，这个方法科学吗？所以，甄别哪些是因为慢性肾病、肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等疾病因素引起的继发性高血压至关重要，那些因为私搭乱建使“锅炉”供热面积扩大而不得不增加压力者，还有因为年久失修管道老化不畅而不得不增加压力者，当另案处理，切不可盲目阻断监测反馈调节系统，通过粉饰太平达到自欺欺人的降压目的，更不宜强行使用排水减功率这类的极端手段来达到降压的目的。

高血压专科医生高明与否不在于能否娴熟地使用多种药物来降低血压稳定血压，而在于能区别对待哪些是“正常”的高血压，哪些是高血压病。拆除“违章建筑”和“疏通管道”可能比用药更重要！