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副主任医师 
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医学科普

无创伤的方法治疗鸡胸,我们一直在努力

发表者:石卓 6828人已读


儿童胸壁畸形常见的两大类:漏斗胸和鸡胸,是目前临床治疗的重点。从20世纪初到目前为止,对这两类胸壁畸形的治疗、探讨、研究一直都没有中断过,涉及患者、临床医师、工程师,跨越病理解剖学、生理学、心理学、力学、电磁、计算机等多个学科,在学科交叉的浪潮中发展出多种治疗方法,可以分为手术和非手术两类,或分为开放式手术、微创手术、无创保守治疗三类。医学是追求完美的不完美学科,一代又一代的专家学者在逐渐探明疾病原理、病理生理的基础上,已经不满足于仅仅治愈解剖畸形,而是希望发展出更小的创伤、甚至无创伤的方式,来降低治疗的风险、提高治疗的获益、增加外形的美观性,并从生理、心理和社会适应的层面上提高患者的体验度和生活质量。笔者从临床经验、感悟,结合目前国际、国内的胸壁畸形治疗进展,浅谈无创化工具辅助治疗在儿童胸壁畸形外科的应用及其发展前景。浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科石卓

 下面谈一谈鸡胸的无创化治疗。

鸡胸是儿童胸壁畸形中除漏斗胸之外最常见的畸形,发病率为漏斗胸的1/4~1/5,同样存在男女差别,男女发病率约为4:1。可以发病于各个年龄段,多数在青春前期或青春期由于快速生长变得明显而就医。鸡胸在临床治疗上往往没有漏斗胸积极,而且也缺乏形形色色、五花八门的治疗方法,被定义为“治疗不足(undertreated)”。实际上,随着医学的发展,不仅仅是临床医师越来越认识到鸡胸对儿童体格、外观和生活质量方面的影响,单单是患者自身,由于目前综合竞争的社会氛围,也均逐步开始重视其治疗。

传统治疗方式为手术治疗,自Ravitch[14]初次报道以来,开放式截骨的胸骨沉降术[15-18]是50余年来的主流术式,后续加上了不断的改良,如减少肋软骨切除[19],生物可吸收内固定加支架[20],内镜辅助[21],内固定植入等[22-23]。但创伤仍然较大,甚至影响术后肺功能[3]。2005年, Abramson等[24-25]根据Nuss手术原理,发展出改良微创胸骨沉降术,利用Nuss矫形板,通过胸肌下隧道,将抬高胸骨下压后固定于双侧肋骨上,无需截骨,同Nuss手术一样只有双侧小切口,实现了从开放式手术到微创的跨越,同期多个治疗中心发表了相似报道[26-28],迅速得到了病患、临床医师的认可。被普遍认为是鸡胸外科治疗策略的一个飞跃。多个中心关于鸡胸手术治疗后的病患调查显示,效果满意,患儿的身心状况均明显改善,但关于肺功能和运动耐力的报道却存在争议和矛盾,有的中心认为肺功能和运动耐力明显改善[19],而有的中心却认为无明显改变[29],甚至下降。看来依然需要更多的数据进行论证。

但作为有创手术,并发症是必然的,虽然发生率不高,也不致命。比如气胸、切口感染、血肿、皮肤坏死,采用Abramson术者则面临钢板移位、固定钢丝断裂、钢板黏连等问题。而且,鸡胸手术虽然对年龄上限无要求,最大有49岁患者的报道[20],但对年龄下限还是有要求的。参考漏斗胸的手术治疗,考虑到过早手术对胸廓发育的影响及复发的可能性增加,一般不建议低于4岁[30]。国内刘文英[31]教授推荐鸡胸10岁以上接受手术治疗。

当然,同漏斗胸的治疗一样,无创方法治疗鸡胸的探讨也一直没有停止过。最早见于1977年法国一篇关于保守治疗鸡胸的报道[32],采用石膏绷带、后续的石膏夹克及相应的运动训练。该研究纳入55例鸡胸患儿(37例对称,15例不对称,3例鸽胸),推荐治疗年龄12~13岁,船型(胸骨突出型)鸡胸效果更好,鸽胸(胸骨柄突出型)效果欠佳。但直到1992年[33]之后,才有越来越多的治疗中心(包括美国、法国、德国、阿根廷、韩国、土耳其、加拿大等)纷纷报告无创支具在治疗鸡胸中的作用[34-37]。尤其以阿根廷Martinez-Ferro教授团队开发出来的动态压力系统(dynamic compression system ,DCS)为集大成者[38]。该系统配备压力调节监测系统,通过长期佩戴定制铝合金支架对突出的胸骨施加压力来达到胸骨重塑的目的。这需要患者的良好依从性和定期的密切随访。DCS避免了外科手术的风险、术后疼痛、由于体内植入物而导致的运动限制,无疤痕,也不增加医疗费用,可以作为大多数鸡胸患者的首选治疗方式[39],即使支架失败仍然可以进行手术治疗[40]。

同时,更多的团队针对DCS开展了临床应用研究。2016年初的一份瑞士单中心研究[41]指出DCS是一种非常有效的非侵入性(非手术)治疗鸡胸的方法,尤其适用于胸骨突出型(船型)鸡胸,建议DCS作为治疗儿童船型鸡胸的首选。治疗效果与患者的配合(依从性)直接相关[42]。影响鸡胸支具治疗依从性的因素[43]包括:压迫部位疼痛、皮肤破损、自信、羞耻感、不适感、初期效果、总的因素数量等,指出最重要的因素是疗程初期的治疗效果及总的影响因素数量。支具对肺功能无影响[3],而且,循序渐进地增加压力可以提高患儿依从性。

为了提高依从性从而改善治疗效果,美国和阿根廷联合开发出MyPectus系统[44],用来远程监控鸡胸患儿使用动态压力支具的依从性。每名患者接受嵌入在支具中用来监测温度和压力传感器,并记录数据,通过蓝牙传输到iOS的App中,然后同步到云存储,提交给临床医师,可以有效监测、督促支具使用的依从性,提高疗效。

我院作为浙江省心脏治疗中心和胸壁畸形治疗中心,除了先天性鸡胸外,先天性心脏病术后获得性鸡胸较为常见。我中心采用国内生产的鸡胸治疗仪,通过控制鸡胸板对突出胸骨的压力,以持续的压力达到胸骨重塑的目的(结果未发表)。建议不间断24 h佩戴,或选择非社交时间佩戴,使用3个月以上,取得了较好的治疗效果。截至目前,应用国产鸡胸治疗仪210例,男159例,女51例。其中先天性鸡胸61例,先天性心脏病术后获得性鸡胸149例。治疗时间1~9个月,随访1个月~3年。有效率(优良率)先天性鸡胸为41%(25/61例),先天性心脏病术后获得性鸡胸为80%(119/149例)。结果表明先天性心脏病术后获得性鸡胸佩戴鸡胸治疗仪的效果比较突出,而先天性鸡胸欠佳。原因考虑为:该治疗仪为编织布料制作约束带,对于先天性心脏病术后胸骨愈合期,轻微的压力和牵引力足以重塑胸骨,但对于胸骨完整的先天性鸡胸产生的压力不够,效果不明显。因此,适合于先天性心脏病术后的鸡胸治疗。之所以有效率为80%,根据我们的随访数据显示:30例效果不佳患者中,28例并未按照建议的方式使用;2例患者使用鸡胸治疗仪为先天性心脏病术后1年,胸骨已经定型,造成矫形欠佳。而且,本研究中,<1岁者均为先天性心脏病术后患儿,1~3岁27例中,先天性鸡胸为4例,效果均比较满意。这个比例与鸡胸的流行病学是符合的,也提示<4岁的先天性鸡胸,可以通过持续的小压力装置来达到较好的治疗目的,无需手术治疗。

因此,根据以上治疗结果并参考DCS的基础上,笔者自行设计出一套自控胸骨压力装置,并申请了国家专利(专利号:CN204181755U),填补了国内空白。装置特点在于采用了一个弹性胸骨压力板,保证压力板可以在不同的胸廓状态下,均能同步贴合胸骨,达到预期的压力设定。对先天性心脏病术后鸡胸的患者进行试用,取得了一定的效果。而针对先天性鸡胸的强力加压支具系统(可自控压力)也在研制中。

当然,良好的术前评估,选择合适的病例进行无创支具治疗至关重要。对于轻中度、对称、胸骨突出型(船型)鸡胸(无论先天性、获得性)均有良好疗效,无创支具为首选,年龄不是限制因素。对于先天性心脏病术后获得性鸡胸,治疗时机非常重要,推荐术后即可使用,达到最优塑形。对于重度、非对称型、胸骨柄突出型(鸽胸)鸡胸、保守治疗无效者,推荐手术治疗。由此可见,与漏斗胸不同,无创支具治疗在鸡胸的可重复治疗中已经逐渐替代手术,成为一线治疗方案。

参考文献略。

本文系石卓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-06-16 14:20

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    h***k 2018-04-11

    在哪里买

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    h***4 2017-03-26

    先心病术后治疗仪,在你们医院买吗?

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    h***j 2016-10-03

    你好,我儿子是先天性鸡胸,现在39天,多大可以用支具,怎么联系你

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    h***h 2016-07-01

    请问先心手术后10年的鸡胸还能用支具吗

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