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医学科普

梅毒

发表者:张小为 人已读

梅     毒

梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性经典的性传播疾病,几乎可侵犯全身各器官,并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可能很多年无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过性交传染,也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。湖北省中西医结合医院皮肤科张小为

早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内的梅毒,包括一期、二期和早期潜伏梅毒,一、二期梅毒可以重叠出现;晚期梅毒是指病程在两年以上,包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期潜伏梅毒等。神经梅毒可在梅毒早晚期均可见。先天(胎传)梅毒也分为早期(出生后2年内发病)和晚期(出生2年后发病)先天梅毒。

梅毒实验室见检查:

非梅毒螺旋体抗原血清实验:RPR、TRUST、VDRL、USR、ART

梅毒螺旋体抗原血清实验:TPPA、TPHA、TP-ELISA、FTA-Abs

我国常用的是RPR和TPPA。非梅毒螺旋体试验(RPR)的抗体滴度常与疾病的活动性相关,可作为疗效判定的指标。通常在治疗后一定时间,RPR结果转为阴性;但在某些患者中,非螺旋体抗体可以长时间内维持在较低的滴度上,甚至伴随终生,这种现象叫“血清固定反应”。螺旋体试验抗体滴度(TPPA)与疾病活动性之间的相关性较差,因此不作为评估疗效的指标。对大多数患者,无论治疗与否或疾病活动性如何,一旦TPPA阳性,其将终身都阳性。关于神经梅毒的诊断不能仅凭某一项试验,诊断标准应该包括梅毒血清血检查阳性(RPR、TPPA均阳性),脑脊液细胞计数或蛋白测定结果异常,脑脊液性VDRL试验阳性伴或不伴临床表现。其中脑脊液VDRL试验是脑脊液的标准血清试验,在排除血液污染的情况下,其结果阳性可以诊断神经梅毒。但是,脑脊液的VDRL试验特异性很高,但敏感性低,有时会出现假阴性的结果(注:如果脑脊液VDRL阳性,就是

神经梅毒;如果脑脊液VDRL阴性,也不能够排除神经梅毒)。

1、TPPA阳性,RPR阴性。

这个结果存在三种可能:1、过去感染的,现在已经好了;2、刚刚感染;3、没有感染,假阳性结果。这种情况一定一个月以后复查。如果TPPA仍阳性,RPR转为阳,提示刚刚感染梅毒;如果TPPA转阴,RPR仍阴,提示假阳性;如果TPPA仍阳性,RPR仍阴,提示为既往感染过梅毒,或者假阳性。

2、TPPA阳性,RPR阳性(1:8,1:16,1:32等)。

这种情况基本可以确诊梅毒,积极治疗,同时要求患者性伴侣做相关检查。

3、TPPA阳性,RPR阳性(1:1~1:4)。

面对RPR低滴度的情况,可能性就比较多了。第一,如果首次查出,并且未经过正规青霉素抗梅毒治疗,建议正规青霉素治疗。第二,如果患者是经过梅毒规范治疗后,复查发现TPPA阳性,RPR1:1~1:4,不要武断认为就是治疗失败了,建议多次复查,如果RPR还是在1:1~1:4,就是血清固定现象,并不需要再次治疗,但如果复查RPR变为高滴度(》1:8),这基本就是治疗失败了,建议重新行梅毒规范治疗(注:梅毒的复查是一个长期的过程,复查过程中任意一次复查发现RPR增加,并且滴度》1:8,本人建议重新治疗)。

以上普通梅毒治疗:苄星青霉素:240万u,分双侧臀部肌肉深部注射,每周1次,为一个疗程,连续3-4个疗程。

4、对于准备怀孕或者已经怀孕的妇女,建议及早检查梅毒(RPR、TPPA)并治疗。

原因很简单,排除潜伏梅毒的存在。潜伏梅毒又叫隐形梅毒,临床无任何表现,很容易被大家忽略。怀孕后发现梅毒,治疗就相对麻烦,对胎儿也可能造成影响。已经怀孕的,及早发现并治疗梅毒,减少早产、流产、胎儿畸形以及死胎的发生,降低新生儿先天型梅毒发生概率。

5、妊娠梅毒该如何治疗。

苄星青霉素深部肌肉注射,240万U/次,每周一次,连续3周为一个疗程。

或者普鲁卡因青霉素G,80万U/日,肌肉注射,连续注射10日为一个疗程。

初期妊娠患者:妊娠初3个月和末3个月各治疗一个疗程。

中期妊娠患者:确诊后立即治疗一个疗程,妊娠末在治疗一个疗程。

末期妊娠患者确诊后立即治疗,能够满足两个疗程尽可能满足两个疗程的治疗。

注意:妊娠梅毒治疗后必须每个月做一次梅毒检查,即TPPA、RPR。

6、新生儿胎传梅毒如何确诊。

潜伏孕妇梅毒临床无梅毒的任何表现,很多孕妇在产检前完全不知道自己得了梅毒,产检时发现自己得了梅毒;或者孕妇知道自己曾经得过梅毒,并且经过系统抗梅毒治疗,现在处于准备怀孕或者以及怀孕的状态。这个时候我想对于患者以及患者家庭,考虑的最多的便是孕妇肚子里面的宝宝,那么就让我们来仔细了解一下胎传梅毒。

首先,明确一个概念,梅毒不是遗传的,而是传染而来。所以孕妇梅毒经过治疗后,胎儿可以不发生梅毒。对胎传梅毒诊断有价值诊断依据:①、婴儿皮肤黏膜、胎盘以及脐带等组织中取材,在暗视野显微镜下发现梅毒螺旋体。②、血清学检查:TPPA、RPR、TP-IgM抗体。(其中TPPA和ELISA的意义类似,RPR和TRUST意义类似,不同医院检查的项目不一样,但意义基本一样,下面分析中以TPPA、RPR为准)。③、临床症状与体征:无明显诱因的淋巴结肿大;皮肤以及黏膜的损害(梅毒性鼻炎,皮肤出现红斑、丘疹、水疱、脱屑等);骨损害(X线检查长骨骨骺增大、变宽,有不规则的骨骺线,骨干骺端的远端暂时性钙化带而呈不规则的“锯齿状”;也可发生骨膜炎)等。本人结合上面的诊断依据,具体情况具体分析。

1)、婴儿皮肤黏膜、胎盘以及脐带等组织中取材,在暗视野显微镜下发现梅毒螺旋体。这种情况下基本可以确诊为胎传梅毒。建议婴儿检查血清梅毒治疗(TPPA、RPR)以及做脑脊液检查。然后针对性的治疗。

2)、然而很多医院并没有实验室条件取材后发现梅毒螺旋体,或者说连续取材检查后没有发现梅毒螺旋体,这无法排除胎传梅毒。

①、婴儿有临床症状和体征;血清学检查TPPA阳性,RPR高低度或者RPR的滴度高于母亲滴度的4倍(注RPR高低度就是》1:8)。这个情况基本确诊胎传梅毒。建议完善脑脊液检查并立即治疗。

②、婴儿没有任何临床症状和体征;血清学检查TPPA阳性,RPR高低度或者RPR的滴度高于母亲滴度的4倍(注RPR高低度就是》1:8)。这种情况也基本确诊胎传梅毒。建议完善脑脊液检查并立即治疗。

③、如果婴儿没有任何临床症状和体征;血清学检查TPPA阳性,RPR表现为低滴度(1:1或者1:2或者1:4),并且RPR滴度不高于母亲滴度的4倍。这种情况个人建议完善TP-IgM抗体以及脑脊液的检查。检查结果脑脊液阳性,立即治疗。脑脊液阴性,TP-IgM阳性本人建议治疗。

最后一种情况存在不确定性,也就是婴儿脑脊液阴性,TP-IgM阴性,无临床症状和体征,TPPA阳性,RPR低滴度。面对这样的情况,本人主要根据母亲的治疗情况来确定治疗方案。如果母亲未经过治疗或治疗不充分,或者用红霉素或其他非青霉素治疗,或母亲分娩前4周才接受治疗,建议治疗。如果母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗,且治疗时间充足,或者母亲在妊娠前经过充分治疗,并且母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前、妊娠期间以及分娩时均维持在较低的水平上(RPR<1:4)。可以苄星青霉素G,5万U/kg,单剂肌肉注射;或者无需治疗,但规范复查梅毒,如果复查RPR滴度一直为低滴度,后期转阴,说明该婴儿没有梅毒;如果复查中RPR滴度增高,并高于1:8,建议立即治疗。

3)、婴儿各项检查指标均为阴性,基本排除胎传梅毒,也就是该婴儿没有梅毒。但是一样需要规范复查,以确保婴儿安全。

7、新生儿胎传梅毒的治疗。

脑脊液检查异常者:

水剂青霉素G,每日10万-15万u/kg,出生后7日内的新生儿,每次5万u/kg,静脉滴注,每12小时1次;出生后7日后的婴儿每8小时1次,连续10-14天。

或者普鲁卡因青霉素G,每日5万u/kg,肌肉注射,连续10-14天。

脑脊液正常者:苄星青霉素G,每日5万u/kg,分两侧臀部肌肉深部注射,连续10-14天。

注:没有条件检查脑脊液者,建议按脑脊液异常治疗方案治疗。

8、对青霉素过敏的患者如何治疗梅毒。

普通梅毒患者:

盐酸四环素:500mg,每日4次,口服,连服15日(肝肾功能不全者禁用)。

或红霉素:用量用法同盐酸四环素。

或多西环素:100mg,每日2次,口服,连服15日。

或头孢曲松:250-500mg,每日1次,肌肉注射,连续10日;或者1g,每日一次,肌肉注射,连续10日。

或阿奇霉素:500mg,每日一次,口服,连服10日。

孕妇梅毒者:

孕妇梅毒患者不能够用盐酸四环素,避免对胎儿影响。

红霉素:500mg,每日4次,口服,连服15日。

或头孢曲松:250-500mg,每日1次,肌肉注射,连续10日。

或阿奇霉素:500mg,每日一次,口服,连服10日。

注意:孕妇梅毒患者,未经过青霉素治疗,其所生的婴儿均应考虑先天梅毒。

胎传梅毒:胎传梅毒就建议青霉素治疗,出现过敏的情况少。

9、开始治疗梅毒注意避免“吉海反应”。

吉海反应:就是首次抗梅毒后出现流感样的症状,例如发烧、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振等,梅毒性损害会暂时加重。为预防吉海反应,建议泼尼松片,每日30-40mg,连续服用三天。吉海反应的症状可轻可重,希望大家务必引起重视。

湖北省中西医结合医院

                                              2016.06.20

张小为

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2016-07-20 10:25

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