晚期前列腺癌化疗的意义

TAX327研究奠定了多西他赛化疗在前列腺癌的地位，十几年来一直是转移性去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）治疗的基石药物，而为了使晚期患者的达到最大获益，近些年有多个研究尝试在更早期的转移性激素敏感型前列腺癌（mHSPC）患者中使用化疗，这其中尤以2015年发表在《新英格兰医学杂志》上的CHAARTED研究结果最为完整，其入组了790例转移性激素敏感型的前列腺癌患者分别接受ADT治疗或ADT联合6个周期多西他赛（D）化疗，在中位随访了近30个月后，发现联合治疗组不仅提高了PSA的反应率，而且死亡风险下降39%（P=0.001）。特别是对于高瘤负荷转移的患者中，总生存改善了17个月，死亡风险下降40%，明确提示提早使用化疗可显著改善生存。

虽然化疗可以提高患者的生存，但患者以及外科医生更担心的是化疗的副作用是不是会减低患者生活质量（QoL），2016年ASCO公布了CHAARTED研究的生活质量相关数据，通过评价患者治疗前、治疗后3个月、6个月、9个月和12个月时的QoL，得出ADT+多西他赛（D）化疗3个月时生活质量有所下降，但是第12个月时却较对照组明显改善。

尽管ADT联合6个周期多西他赛（D）化疗在治疗开始时短期内会影响FACT-P等评分，但是联合治疗在提高患者生存获益的同时，不会给患者造成长期的QoL或者情绪的下降。

晚期前列腺癌相比其它实体肿瘤，患者具有更长的生存期，我们不应该只看到化疗短期可控的副作用，而同时更需关注患者在治疗后回归社会的长期生活质量，方能彰显非单纯治病更是救人的肿瘤治疗艺术价值。

最后回归到中国这个发展中国家的现实世界，肿瘤患者的治疗承担了较重的经济负担，如何做到真正的个体化治疗，平衡疗效与经济学负担成为治疗的又一个突出问题。

近期在European Journal of Cancer Care发表了一项基与CHAARTED临床实验的药物经济学研究，主要运用“马尔科夫(Markov)模型”针对中国的HSPC患者使用多西他赛联合ADT治疗方案进行成本效果分析。通过模拟前列腺癌患者10年的疾病进展，计算其质量调整生命年(QALY)和治疗成本，结果显示相对于ADT单独治疗，采用多西他赛联合ADT治疗的患者能够增加0.48个QALY，说明多西他赛联合ADT治疗有效地提高了前列腺癌患者的生存时间和生存质量。但由于该文章和临床实践有些背离，例如实际治疗过程中患者疾病进展后的生存时间是在二线内分泌药物治疗或化疗方案的基础上获得的，所以文章中进展后的治疗费用远远低于临床实际费用，这在很大程度上影响了药物经济学评估的客观性和准确性，给研究的结论带来了偏差。该模型需要进行完善，使之能为临床用药决策和临床实践提供更为客观科学的证据，但是这种研究方向无疑使得肿瘤的治疗更加人文及艺术化。