腰椎间盘突出症的诊断及阶梯治疗

腰椎间盘突出症的诊断及治疗

腰椎间盘突出是什么原因引起的？很多腰椎间盘突出患者都有这种疑问：在被确诊为腰椎间盘突出之前，并没有发现自己的身体出现任何异常，但一到医院检查，就和腰椎间盘突出划上了等号，这种几率在腰椎间盘突出患者中占了70%以上。那这是什么原因呢？

腰椎间盘突出俗称“腰突症”，是临床的常见病，是引起腰腿痛的主要原因。常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。关于腰椎间盘突出是什么原因引起的，有内因也有外因。内因是基础，主是腰椎退行性改变；外因是条件，主要是诱发因素，如外伤（振动、负重）、劳损等。主要如下：

退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快。这个过程是一个长期、复杂的过程。

所谓腰椎间盘退行性改变：即由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变。腰椎间盘退行性改变是本病发生的基础。

１、椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。

２、椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰５、骶１平面时宽度显著减少，对纤维环的保护作用明显减弱。

３、腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。

三、外力作用

在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势、体位不正确等情况。这些长期反复的外力损伤日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。

１、外伤：急性损伤如腰扭伤，并不能直接引起腰椎间盘突出。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。

２、过度负重：从事重体力劳动和举重运动，常因过度负荷造成椎间盘早期退变。脊椎负重100kg时，正常的椎间盘隙变窄1.0ｍｍ，向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.5～2ｍｍ，向侧方膨出1ｍｍ。

３、长期震动：汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。

腰椎间盘突出的诱发因素有：

1、腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

2、腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

3、突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

4、腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。

5、职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。

得了腰椎间盘突出症该怎么办呢，目前腰椎间盘突出的治疗崇尚阶梯治疗理论，通俗一点讲就是根据突出的程度及症状的严重采取不同的治疗方法，301医院微创中心的黄鹏教授也提出了扑克牌理论。

所谓扑克牌理论，就是崇尚阶梯治疗的另外一种说法，只是更直观。我们玩牌，不是上来就把大王扔出去的，而是从小牌出，例如先出个3，然后用手中合适的牌也管住对方的牌，A和大小王这些牌都留到最关键时候出。

腰椎治疗也是这样。比如，医生经过学习，手里有几张牌（治疗的武器），越高级别医院的医生可能手里牌越多。

各个牌代表什么呢？

3就代表腰椎的日常生活管理；

5就是腰背肌锻炼；

7是理疗；

9是药物治疗；

J是介入封闭治疗；

K是微创椎间孔镜治疗；

A为DLIF，XLIF手术；

小王可能是TUBE（通道）或者显微镜下手术；

大王是固定融合手术（俗称打钉子）。

下面我来具体讲讲每张牌代表的治疗方法和应对的具体情况：

3：日常生活管理

最重要，主要是日常姿势的问题，其实是一切脊柱退变问题的核心。要知道，腰椎不是别人弄坏的，是你自己从年轻起日积月累的错误姿势弄坏的。既然是自己弄坏的，也需要你自己弄好。我送大家三句话口诀：

脊柱整体“多运动，常变换”

颈椎“宁高勿低”

腰椎“宁向后弯不向前”

8个小时睡觉姿势正确，8个小时工作姿势正确，8个小时娱乐生活姿势正确，24小时就都对了，脊柱就向着正确的方向前进，发挥着生命支柱的作用。否则就越来越坏了，离医生越来越近 了。

5：腰背肌锻炼

很重要的锻炼，一辈子受益的锻炼。要知道，脊柱不光是骨头和间盘的支撑，脊柱两侧的肌肉也非常非常重要，就像缆绳，协助保护着桅杆。正确坚持锻炼腰背肌，椎旁肌肉就结实，有助于分担脊柱的负荷。

7：理疗

理疗是一种绿色环保的方法，这是我们一直倡导的。我们认为，我们医生的本事是有限的，不是什么都能治好，如果你治不好病人，最起码，别给人家治坏了。推拿按摩有治坏的，但理疗是安全的。

9：药物治疗

属于化学治疗，也分为弱的药物，强的药物。能少吃，就少吃，是药三分毒。

J：介入封闭治疗

优点是比较温和，但缺点也突出，就是适应症一定要选对，否则没用。对于封闭，我还想再说两句，它诊断的意义其实大于治疗意义。我们口服药是全身分布，其实真正到达了腰椎药物很少。而封闭属于局部用药，用一丁点就有效。药劲过了就没效了。

但有时候，即使有效一天也是有意义的，为什么呢？因为这种方法就像先锋部队的侦察兵，指引着后期治疗，它有效，后续的微创方法就多半有效。它没效，微创也多半没效，也不用试了，省钱了。

K：微创椎间孔镜治疗

经皮脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症最为流行且疗效肯定的一项微创技术。该技术是在局麻下，通过影像学设备将一7mm的工作通道经皮置入椎间盘，通过摄像系统监视下摘除突出椎间盘的一种微创技术。

这是目前治疗椎间盘突出的明星方法，受到追捧很多，很火，也真是非常棒的方法，是真正物理解除压迫的方法。除了间盘突出，我们也尝试用于椎管狭窄的病人，效果好，手法熟练了以后，压迫去除很彻底，老百姓讲“相对去根”。

虽然这种方法有7个优点，但也存在2个缺点：

优点：疗效快，出血少，损伤小，疼痛少，局麻副作用小等等；

缺点：一是两年内有2.3%-5%的复发率，二是风险与标准手术相当，并不是传说中的没风险。

所以应该选择好适应症，术中掌握好技巧，仔细操作，心中时刻记着陷阱在哪里。我同意一种说法，3年苦练能练好这项技术，但是7年的潜心琢磨才能够掌握好适应症，充分发挥该技术的效果。

A：DLIF，XLIF手术

对于老年患者，也属于微创，从侧方入路，但是用于腰45太危险，腰5骶1不能用，而且不是直接减压，是间接的。

小王：TUBE(通道)下手术

同属于微创方法，我赞成用它进行后路减压椎弓根钉固定融合术

大王：减压固定融合手术

最后一张牌，最后的原子弹，效果比较肯定，解决问题比较彻底，脊柱医生都比较习惯，长期随访效果好。但是与各种微创比，创伤大，价钱也最高，老百姓不容易接受。不过，这颗核弹该扔的时候也得扔。

以上分析了各张扑克牌的优缺点，综合考虑，还是应该从小往大出牌，与打扑克一模一样。

如果K就可以管住某位患者腰椎间盘的问题，我们当然愿意多用这种微创方法，损伤很小，但达到与开放手术（更大的牌）大致相同的效果，虽然对于医生技术要求很高，医生又要受到常年日久的放射透视，但是真正把方便留给广大患者，省去开放手术的相对大创伤的烦恼。不说别的，就是开放手术需要全麻插尿管（把一条管子插到尿道里面），对于患者来说就是挺遭罪挺痛苦的一件事情。

能小则小，能微就微， 好理解，容易被接受，微创是椎间盘疾病目前的热点，也是腰椎疾病未来治疗势不可挡的趋势。当然，前提是有效，要能管得住病症才行，我不提倡盲目讲微创，满天满地地忽悠微创，我提倡从患者的病情出发，从患者切身利益出发，在有效基础上在提倡微创，该出什么牌就出什么牌。

作为医生，也要不断学习，活到老，学到老，多抓几张牌在手里，而且还要会出牌，灵活出牌，出良心牌。

还要注意两点，一是医生出牌要慎重，毕竟是患者一辈子的事情；二是手里的全部牌最好都让患者知道，各张牌的优缺点，让患者清清楚楚，医患还有家属们好好商量，甚至多找几位医生参与商量，几个人用智慧合打一副牌，共同打败疾病敌人。

最近，我们越来越觉得K牌很好用。椎间孔镜，创伤不大，威力挺大，越用越熟，熟能生巧，能解决不少问题，效果好。我倡议，多用K，留着大王，作为我们脊柱医生最后的核武器和看家本领，而不是上来就把杀手锏扔出去。