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医学科普

单片复方制剂联合心理治疗难治性高血压

发表者:张晶 人已读

患者男性,48岁,金融从业人员。主诉:   发现血压高3年,控制不佳1月

现病史: 3年前发现血压升高,最高测血压170/100mmHg,“尼福达”20mg,qd口服,血压控制不理想,调整治疗方案后,血压控制仍不理想。

既往史:肥胖糖尿病、高尿酸血症、高脂血症。秦皇岛市第一医院心血管内科张晶

查体:T :36℃ ,BP:160/90mmHg ,P:72次/分,R:20次/分,BMI:30.0kg/m2,腹围:3尺1寸,双侧颈动脉未闻及杂音,两肺呼吸音清。心界无扩大,心率70次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝肋下未及,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查:肝    功:  ALT 24U/L,  AST 23U/L, r-GT  19U/L  

肾    功:  BUN 7.98mmol/L, Cr 91.3umol/L                           

血脂血糖: TG  4.88mmol/L, TC  6.82mmol/L, LDL-C  4.74mmol/L,HDL-C  1.21mmol/L GLU  8.5mmol/L  HbA1C:9.0%  UA 498ug/ml。

心脏彩超:IVS 13mm, LA 41mm

心电图:窦性心律,电轴左偏,左室肥厚

腹部B超:中度脂肪肝

双侧颈动脉超声:IMT增加伴多发粥样硬化斑块形成

入院前治疗方案:

硝苯地平缓释片20mgbid,比索洛尔5mgqd,替米沙坦80mgqd,降压零号 1片qd

血压、血糖、血脂仍不稳定。 

怎么办?

详细追问病史和患者生活习惯发现,

患者工作压力大,属于典型的A型性格,长期加班熬夜,抽烟,久坐不运动。现发现高血压,由于担心脑梗死、心肌梗死,出现烦躁、失眠、兴趣减退,性欲减弱等问题。躯体障碍评分46分,PHQ-9 8分(轻度抑郁),GAD-7 14分(中度焦虑)

故诊断为:焦虑抑郁共病状态

          高血压病3级 很高危

处理:1.认知疗法,使其了解高血压的成因和损害,配合治疗。

      2.简化降压药物方案,缬沙坦氢氯噻嗪联合络活喜1片早一次。测血压减至3天日一次。

      3.抗焦虑、抑郁:氟哌噻吨美利曲辛1片日一次,阿普唑仑0.4mg日一次(两周后改为坦度螺酮10mg日三次)

      4.运动疗法:快走运动减肥

      5.降糖、降脂治疗。

处理结果:1周后复查,血压已明显下降至130/80mmHg,心理症状明显减轻。降压药物减至缬沙坦氢氯噻嗪1片日一次。患者明显感觉较少的降压药物对他的心理负担减轻的好处。

1月后心理药物减量,3月后完全停用心理药物,现仅口服缬沙坦氢氯噻嗪1片日一次。血压、心理状态稳定。患者血糖、血脂情况明显改善。

体会:

1均为联合治疗,单片复方制剂和自由联合的不同何在?

FDC是在大规模循证医学实验基础上,结合药物的药理学、药代动力学精选出的药物和剂量的组合。我们对药物的理解并没有那么深,而且,FDC也有多种剂型,可以根据血压情况,再调整或联合。

研究证明,单片复方制剂较同组合自由联合降压效果更好,不良反映更低,花费更少。而且,片数的减少,服用的方便对于患者的心理压力和服药依从性好处巨大。

2担忧:对于合并代谢综合征,特别是糖尿病患者。使用利尿剂对血糖、血脂代谢的影响。

A+D组合和A+C组合的优劣始终是医学界争论的话题,问题的核心在于利尿剂可能的对糖脂代谢的影响:1).流行病学研究显示,我国人群普遍存在钠盐摄入过多,达12-15g,高血压患者多为盐敏感性高血压,所以在中国,A+D的适用人群更为广泛。2).AD联合是双赢的降压方案。他可同时干预神经内分泌和减轻容量负荷,产生协同降压作用并减少不良反应,利尿剂可以增加RAS阻断剂的降压幅度,RAS阻断剂可以抵消利尿剂引起的低钾。

Life研究证明A+D不影响代谢。Advance研究表明,在并存糖尿病肥胖、或代谢综合征的患者中,A+D降压效果好,获益明显。一项比较不同联合方案对糖代谢影响的研究已经证明,A+D新发糖尿病风险最小。我们临床应用的体会,也没有见到对代谢的影响。2012年底,我国发布新版专家共识推荐ARB/HCTZ

 3.M型高血压

 M型高血压是一种和精神压力相关的高血压,英文叫做Mental stress hypertension,精神压力性高血压,所以称之为M型高血压。

这种类型的高血压患者,他们的血压升高跟精神压力有关系,有些人患上高血压甚至就是因为精神压力的原因。

值得提醒的是,有的人的精神压力是隐形的,甚至连他们自己都不知道,在做注意力测试的时候,当他们注意力快速集中,血压就会快速上升,一般人血压升高30之内都是正常的,高度集中时,连续用脑,激素水平升高刺激血管收缩,压力就上升,但这个上升是适度的,因为体内有调节系统,如果上升特别快,说明血管硬了,达不到激素水平了,也就是说他的调节能力已经不在了。

    治疗M型高血压方式很多,对于医生来说,早期识别非常重要,选择适当的药物,联合心理治疗可以有很好的疗效,作为患者来讲,最关键的是引发这些压力改变的环境因素、激素水平、心理因素,甚至是社会学因素。体育锻炼对提高抗压能力也很重要,每周做一些抵抗性训练,对身体是一个很好的保护。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2016-11-09 22:52

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