局部麻醉下腔镜辅助小切口甲状腺手术的可行性探讨

文章发表在中国微创外科杂志,2010,10(7): 616~619

自1996年Gagner等^[1]完成首例腔镜甲状旁腺切除术后，不同类型的腔镜或腔镜辅助手术开始应用于甲状腺外科。仇明、高力等先后在国内开展了腔镜甲状腺手术^[2，3]，并逐渐为业内人士和患者所接受。无论是颈部无切口的腔镜手术，还是颈部小切口的腔镜辅助手术，对颈部美观的影响都明显好于常规开放手术。但由于微创手术多在全麻下进行，其手术费用较高。我们在全身麻醉下进行腔镜辅助小切口甲状腺手术（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）的技术基础上，采用局部麻醉下完成手术，在保证微创手术安全美观的同时降低手术费用，使更多的医保患者从中受益，取得满意效果。本文通过对两种麻醉条件下完成MIVAT的手术时间、术中出血量和治疗费用的对比，表明两组手术有相似的安全性和可行性，局部麻醉能明显减低治疗费用。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

经甲状腺超声检查确诊的甲状腺肿物110例，均无颈部手术史。术前诊断：结节性甲状腺肿83例，甲状腺瘤12例，可疑甲状腺癌15例。合并先天性心脏病伴肺动脉高压1例，心律失常2例，冠心病5例，高血压病3例。分组方法：医保患者选择局部麻醉，非医保患者自愿选择局部麻醉或全身麻醉方式。一般资料见表1。

手术适应证[4]：①单发结节；②结节性甲状腺肿，肿物最大直径≤6.0 cm；③超声提示有恶性肿瘤间接证据,如肿物边界不清，形态不规则，肿物内部有微小钙化或较丰富血流等，肿瘤直径≤2 cm。排除标准：①既往有颈部放疗史或手术史；②结节性甲状腺肿，肿物最大直径>6.0 cm；③可疑甲状腺恶性肿瘤且有颈部淋巴结肿大者。

1.2 手术方法

1.2.1 体位和切口 采用仰卧位，肩部垫高使颈部适当后仰；切口选择胸骨上窝1~2 cm沿皮纹有自然皱褶处，切口长度为2.28±0.34cm（1.8cm~3.0cm）。

1.2.2 麻醉方法 全身麻醉由麻醉师完成。局部麻醉由术者用1%利多卡因进行皮下浸润和双侧颈浅丛的阻滞麻醉，建立操作腔隙后，在腔内注入1%利多卡因淹没甲状腺表面保持2~3分钟。

1.2.3 特殊器械 14S-C型超声刀（强生公司），5 mm 30°腹腔镜（Stroze公司），“L”形悬吊装置（MIZUHOIKA E9，日本岛科医疗集团），金属钝头吸引器，骨膜剥离器。

1.2.4 手术方法 手术由同一治疗小组完成。切开颈部预设切口，逐层切开并游离颈阔肌皮瓣，自颈白线纵行切开颈前筋膜，沿甲状腺外科膜在带状肌下建立操作空间；将“L”形悬吊装置下颌水平固定于手术台病侧，甲状腺拉钩将病侧带状肌拉起，悬吊固定于“L”形横梁上维持操作腔隙。腔镜下探查甲状腺叶并确定肿物的位置和切断界限。分离凝结切断甲状腺叶血管，以超声刀预凝闭腺体表面血管，沿甲状腺被膜切除包含肿物在内的甲状腺组织。术中冷冻切片病理检查，如为恶性肿瘤，延长手术切口，按恶性肿瘤处理原则进行手术治疗。

创面处理：以超声刀进行创面止血，生物蛋白胶覆盖创面，观察3~5分钟，无局部渗血渗液，逐层关闭皮下各层，皮内缝合皮肤。

不常规放置引流。8例创面较大，局部渗液较多，放置较细的引流管。

1.3 观察指标

①手术时间，自切开皮肤到切除病变组织，创面止血之间的时间。②术中出血，采用称重法，减去原始重量和术中生理盐水用量即为术中出血量（精确到0.1 g）。③手术相关费用和麻醉相关费用，为手术当日手术室护理组和麻醉组应用的物品、监测和药物等所需费用。④术后住院时间和手术并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.5统计软件。计量资料符合正态分布的用x±s表示，应用t检验，不符合正态分布的用中位数（最小值~最大值）表示，秩和检验。计数资料采用χ²检验。显著性水准均取α=0.05。

2 结果

均顺利完成手术，其中全麻组20例，局麻组90例。根据病变范围行甲状腺叶部分切除11例、次全切除67例、近全切除23例和腺叶全切术9例，见表2。良性病变无中转常规手术病例，恶性肿瘤需做颈淋巴清扫者延长切口转常规手术。术后病理诊断：结节性甲状腺肿85例，甲状腺瘤10例，甲状腺炎4例，甲状腺癌11例，详见表2。

2组手术时间、术中出血量、手术相关费用、麻醉相关费用及术后住院时间见表3。麻醉费用全麻组明显高于局麻组（P=0.000），其他观察指标无统计学意义。暂时性声嘶全麻组1例，局麻组3例，未经处理，术后3~4周恢复。无其他手术并发症发生。

表 110例腔镜辅助甲状腺手术相关资料

组别	手术时间（min）	术中出血量（g）	手术相关费用（元）	麻醉相关费用（元）	术后住院时间（d）	暂时性声嘶（例）
局麻组(n=90)	60.0 (35.0~120.0)	14.8 (4.2~56.1)	2868.0 (1537.0~3469.0)	379.5 (185.0~2227.0)	2(1~3)	3
全麻组(n=20)	60.0 (35.0~100.0)	10.8 (4.3~52.4)	2938.0 (2286.0~3601.0)	2098.0 (577.0~3051.0)	2(1~3)	1
Z(χ2)值	Z=0.387	Z=0.422	Z=1.387	Z=6.567	Z=0.483	χ2=0.000
P值	0.699	0.673	0.165	0.000	0.629	1.000

3讨论

甲状腺腔镜手术主要有3种形式：颈部无瘢痕的经胸、经腋窝入路的腔镜手术和颈部有较小切口的腔镜辅助手术（Miccoli术式）。前两种因需要较多的皮下通路的游离而被称为美容手术，后者经颈部2 cm切口建立操作间隙，尽管在颈部留有瘢痕，但符合微创理念^[3]。另有体表无瘢痕的经口腔腔镜辅助甲状腺切除术（transoral video-assisted thyroidectomy，TOVAT）也开始探索^[5]。由于Miccoli术式多在全麻下进行，手术所需费用远高于医疗保险的单病种计费而不能广泛应用，为使更多的患者能享受新技术带来的好处，我们采用局部麻醉下完成手术，效果满意。

与全麻组相比，局麻组不需要气管插管，估计时间在2 h内完成的病人还可免除留置尿管。不需要太多的药物辅助，降低了医疗费用。全部局麻患者都能顺利完成手术，得益于术中显露甲状腺后的局部浸润麻醉，它能更好地保障麻醉效果，减轻术中的不适。术中不要做甲状腺叶气管侧的阻滞麻醉，这样可能引起喉返神经麻醉导致的暂时性声嘶和呼吸困难。本组中局麻组麻醉相关费用明显低于全麻组（P=0.000），全麻组所需医疗费用较局麻组平均增加1517.8元。

两组病人均顺利完成手术，良性病变无中转常规手术病例。手术时间、术中出血量、暂时性声音嘶哑2组差异无显著性（P>0.05），说明两种麻醉方式下进行的手术都是安全的，局麻可以满足手术需要。另外，在固定悬吊装置建立操作腔隙时，悬吊高度可以根据患者感觉调整，避免过度牵拉造成的损伤。

术中注意事项：①以“L”形腹壁悬吊装置借助拉钩悬吊颈部组织，建立操作间隙时要适度，过分提高导致患者术后颈部疼痛；②对甲状腺叶的探查要全面系统，以免遗漏病变组织；③在主要供支血管阻断后再进行腺体肿物切除；④在处理甲状腺峡部时，超声刀功能面要远离气管侧^[6]，避免喉返神经的热损伤；⑤患者术中出现不适情况，可请麻醉师给予对症处理；⑥局麻患者术中出现牙齿或耳后不适多因牵拉甲状腺组织引起，属于正常现象。

结合本组病例，我们有5点体会：①甲状腺探查要全面，避免遗漏病灶的同时，适当的分离对暂时性操作间隙的维持以及血管的凝闭切断有益。血管凝闭宜采用顺序式游离-凝闭-切断技术^[3]。②预定甲状腺切断界限要大于病灶1~2 mm，使用超声刀分离时最好用低档位，给予适当张力，避免因切割速度快导致的止血不彻底。③次全切除术或部分切除术应在甲状腺组织内进行, 全切应沿甲状腺后包膜下操作,避免离断任何可疑纵行结构，以免损伤喉返神经,术中不必常规暴露喉返神经^[7]。超声刀低档位、3秒内的操作可使热传导控制在1.0 mm以内，减少因喉返神经热损伤造成的暂时性声音嘶哑。④不常规放置引流。在创面处理后观察3~5 min，如有渗液渗血出现，应放置引流。⑤如患者罹患心血管及其他疾病，术中有潜在风险，建议在麻醉师配合下进行手术，或直接选择全麻。

综上所述，局部麻醉下进行腔镜辅助甲状腺手术与全麻下手术具有相似的安全性和可行性，局麻组不仅降低了治疗费用，使得医疗保险病人能够接受微创手术，同时减少气管插管和留置尿管给病人带来的损伤。如何减少局麻患者术中因牵拉甲状腺引起的不适症状，有待进一步临床研究。