体外开窗EVAR技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤的初步经验

摘要：目的初步探讨体外开窗EVAR技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的可行性。方法回顾性分析2013年8月至2016年8月天津医科大学总医院血管外科收治的6例应用体外开窗技术治疗的短瘤颈AAA患者的临床资料。所有患者均根据术前计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）数据预定或者自制体外开窗支架，行AAA腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）和内脏动脉分支支架植入术。结果6例均顺利完成手术。2例患者术后1周内出现一过性肾功能损伤，经内科治疗后改善。6例患者平均随访时间为8.6个月（范围为1～24个月）。1例左侧肾切除患者术后3个月复查彩色超声多普勒，显示右侧肾动脉通畅，腹主动脉支架通畅，无内漏。其余5例患者术后复查CTA，均显示主体开窗支架和内脏分支支架通畅，无内漏。结论 体外开窗EVAR技术是一项治疗短瘤颈AAA的可行方法。

传统的EVAR适用于肾下AAA，而肾上AAA、平肾AAA和近肾AAA不属于EVAR的适应证。在开窗技术应用于肾上AAA、平肾AAA和近肾AAA后逐渐扩大了EVAR的适应证。多中心的报道^[5,6]证实了开窗支架技术具有可重复性、比较高的技术操作成功率、比较低的并发症发生率和死亡率。研究^[7]报道，对平肾的AAA，开窗技术与开放手术相比，肾功能损害的发生率和手术的死亡率明显减少。目前，估计世界约有6 500例患者接受了AAA开窗手术^[8]。

Zenith腹主动脉开窗支架是由3个部分组成，包括近端开窗主体、远端分叉型主体和对侧接腿。目前，FDA批准的支架可以设计3个开窗，开窗类型包括小窗（6×6mm或者6×8mm，中央无金属梁）、大窗（直径8～12 mm，中央有金属梁）和槽﹝10×（6～12）mm﹞。适用于近肾AAA，并且要求肾下瘤颈在4～15 mm之间。当需要3个窗以上的AAA、内脏动脉扭曲严重和肾动脉的解剖（包括多根细小副肾动脉和肾动脉分叉贴近主干开口）不适合分支覆膜支架植入时，这款定制支架不适用。南美和欧洲一些国家可以将Zenith腹主动脉开窗支架的开槽定制为20～30mm。理论上开槽靶血管不需要植入支架。但是，有报道^[8]显示，10 mm的开槽没有支架植入，可能导致致命性内脏血管血栓形成。这也是除美国以外国家将开槽扩大的原因。在本研究中1例患者为了防止支架开槽相关并发症，在SMA植入1枚裸支架。

定制支架需要1～2个月的定制时间，不适用于巨大AAA、有症状的AAA和包裹性破裂的患者。为了解决长时间等待的问题，国外p-Branch支架和Ventana支架已经在临床应用^[9,10]。但是，Mendes等^[11]一项关于390例研究显示，这2款支架分别只适用于49%和42%的AAA患者，仍然具有局限性。因此，对部分濒临破裂的近肾或者平肾AAA患者自行体外开窗，具有临床应用价值。

结合本研究的病例，将自行体外开窗的初步经验总结如下：⑴可以选择的主体开窗支架包括胸主动脉和腹主动脉CUFF（主要是根据瘤颈的直径和长度选择）、Zenith腹主分叉型、单边支架和C3支架。⑵如果近端开窗主体支架选择直筒型支架，远端支架需要选择无前端锚定裸支架的覆膜支架，目前常用的是腹主动脉覆膜支架，目的在于防止裸支架对内脏动脉分支支架的干扰。在本研究中第2例患者为保留右侧粗大的副肾动脉而选择了腹主动脉CUFF作为近端开窗支架；第3例患者为右侧肾动脉开窗，选择了C3支架；第4例患者为左侧肾动脉开窗，选择了Zenith腹主分叉型支架；第5、6例患者为双侧肾动脉和SMA开窗，选择了Zenith腹主分叉型支架。⑶开窗支架的释放需要精确的定位，因此术前应该做好每一个内脏分支血管的最佳切线投射角度的测量，减少术中放射线和造影剂的剂量。⑷当应用Zenith腹主分叉型支架时，采用左侧腋动脉入路行内脏动脉分支支架植入。无法通过左侧腋动脉12 F导鞘同时在双侧肾动脉开窗处保留7 F导鞘，所以在主体支架前端裸支架打开前，需要先将一侧的肾动脉植入分支支架。这时应该选择主体同侧的肾动脉，原因是在回撤输送器的过程中对侧肾动脉更容易受到干扰。另外，在远端对侧接腿的过程中，输送器的输入可能干扰已经植入支架的肾动脉。为避免这个问题，可以预先在肾动脉支架内植入8～20 mm球囊作为保护。本组1例双侧肾动脉开窗的患者，由于预先考虑到以上问题，术中肾动脉支架未受到干扰。

综上所述，应用开窗技术处理复杂瘤颈肾下AAA、近肾AAA、平肾AAA和肾上AAA是一项崭新的技术，它扩大了腔内治疗AAA的适应证，是腔内技术的2次革命。鉴于国内外临床应用经验和报道相对比较少，故需要大量的临床数据以获得安全性和有效性的循证支持。