洪善贻从脾肝肾血脉论治初发高血压合并代谢综合征经验

高血压是目前最常见的心血管疾病之一，由此引起的致残率、致死率逐年上升，是重点防控的慢性疾病。而初发高血压有逐渐增加的趋势，还常常伴有代谢紊乱。2009年通过对一组5089例高血压患者调查发现：血脂异常的患病率为43.0%，另一组5206例高血压患者血脂异常的患病率更高：达61.5%^[1]而对一组10173例无糖尿病病史的原发性高血压患者的调查结果显示：67%的高血压患者存在不同程度的糖代谢紊乱，如空腹血糖升高、糖耐量异常，这种现象与体质质量和肥胖有密切关系^[2]。随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，生活习惯与饮食结构发生了很大变化，社会竞争激烈，饮食肥甘厚腻，烟酒过度，安逸享受，缺乏锻炼成为新时代的致病因素，现代医学认为高血压是生活方式、遗传因素、代谢紊乱、神经内分泌失调、炎症参与等的多因素临床综合征，各因素之间，各因素与高血压之间互为因果，互相促进^[3]。中医认为高血压的发生多由于感受外邪，七情所伤，饮食失调，劳倦过度，久病失养等因素有关^[4]，两者认识基本相同。

洪善贻老师是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省洪善贻名老中医传承工作室指导老师，从医50余载，学验俱丰，对高血压、高脂血症、糖尿病等疾病的诊治具有丰富的临床经验，中西贯通，见解独到，有幸得到洪教授的教诲，并随侍诊，受益匪浅，现将洪教授辨治初发高血压合并代谢综合征的经验介绍后如下。

病因病机

洪老师认为中医虽无高血压之说，根据症状可归纳为“眩晕”“头痛”范畴，可在中医经典中找到关于眩晕的论述，例如《素问 至真要大论》云：“诸风掉眩皆属于肝。”朱丹溪提出“无痰不作眩，痰因火劫，痰湿生热”，孙思邈谓：“七情郁而生痰劫火，火热之邪可循经上扰清空，致眩晕头痛”。

中医并无代谢综合征这一病名，但根据其形体肥胖，口甘口黏，多食易饥，头晕，困倦乏力，胸闷痞满，大便不爽，舌苔腻，脉滑或弦或濡之症候，可归居于中医的“脾庳”、“湿阻”、“肥胖”、“消渴”、“眩晕”、“胸痹”、“心悸”、“水肿”等范畴^[5]。现代医学认为高血压是一种心血管综合征，是由于多种因素共同作用的结果，而且处于动态变化中，而合并了代谢综合征机制更加复杂，中医对高血压的认识，演变规律也发生了很大变化，既往从肝论治高血压的临床思维存在局限性，认为高血压的病机在于肝肾亏虚，肝阳上亢，故常用平肝潜阳、滋水涵木，其效者有之，而无效者亦不在少数^[6]。洪老师认为代谢综合征病因病机系先天禀赋不足，后天饮食不节，贪逸少劳，恣情纵欲，加之五志不遂，疏泄失职而酿成痰、瘀、浊、脂等病理产物。由脾胃伤及肝肾，出现气滞、痰浊、血瘀、脏腑虚损之虚实夹杂和阴阳、气血、津液、脏腑多功能失调的复杂病机，且认为五脏一体，脏腑之间相生相克，互相关联，从高血压合并代谢综合征的病因病机来看，脾肝肾均不同程度参与发病过程，故根据具体的症候，并结合体质分别从脾肝肾论治，从血脉论治，多部位，多靶点介入，扩大了临床思维，取得了显著的效果。

脾位于中焦，主运化，统摄血液，饮食失节，起居无常，情志过极，首先伤及脾胃，脾五行居土，其子为肺，其母为心，其所胜为肾，其所不胜为肝，五脏相互滋生，又相互制约，维持平衡协调，保持正常功能的运行，脾与肝关系密切，《金匮要略·脏腑经络病脉证并治》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾病常与肝病相伴行，肝脏亏虚，则肝气来乘，而致脾脏更衰，称为“木旺乘土”。肺金克肝木，肝木克脾土，脾困敦实。肺子不病，则制克肝木，而使肝木不亢，肝木不亢则脾土亦不被其制约太过。肝脾不和，影响气血津液的吸收输布。

肝主疏泄，调气机，调情志，主藏血，肝肾亏虚为高血压发病之本。然离不开五脏的协调制衡。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”明确指出眩晕的发病与肝有关。肾主藏精，生髓，脑外髓海。肾亏虚则髓海失养，发为眩晕，故《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾还参与津液输布、通条水道，水液的排泄，可见眩晕与肾关系密切；肝主疏泄，调畅情志，情志不畅，肝郁化火，耗伤肝阴，肝阴不足，不能滋于头目，故发眩晕；气机郁滞，气郁则血行不畅，血液瘀滞静脉，气血逆乱，上逆清窍，引发眩晕。《素问·调经论》云：“血之与气并走于上，则为大厥”；朱丹溪云：“无痰不作眩。”因情志抑郁，逆其肝气，使肝失疏泄，肝气内郁，气郁而化火，火盛而生风，阴虚风动，伤阴耗津，炼液成痰，于是肝风挟痰浊，挟火邪，鼓动气血，上乘脑络，冲犯清阳之地。而肾虚为高血压发病的新机制^[7] ，易合并代谢紊乱。

现代医学认为血压升高主要取决于心排出量和外周血管阻力两个方面，而外周血管阻力增加不仅与血管内皮细胞损伤，动脉粥样硬化，血管顺应性降低等因素有关，还与血液粘稠度增高，红细胞变形能力降低，血脂和血糖升高等血液因素有关。中医理论认为“心主血脉”心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。《灵枢. 本脏篇》所谓“血和则经脉流行”；血脉即通，则气血调和，肝疏泄有司，若血脉营血亏虚，痰瘀脂浊互结，皆可导致血脉瘀阻狭隘；中医的“血脉理论”认为高血压患者同时存在血的病变和脉的病变，“血病”主要体现在血瘀，血液运行迟缓，涩滞不通，即血液粘稠度增高，血细胞变形能力降低；血病也可体现在血浊，即高脂血症，而“脉病”则主要体现在血管内皮细胞损伤，动脉粥样硬化，血管舒缩异常等^[8]。

洪老师认为血脉理论为中医治疗高血压提供了新的理论依据，符合现代人由于饮食不节，膏粱厚味，致脾胃运化失常，则成浊脂，浊脂阻络，使血液运行不畅，阻力增高；浊脂内阻，久而成瘀，瘀毒沉积，脉络受损，弹性降低，脉压升高。

肖健楠^[9]研究认为：高血压合并代谢综合征常见的证候类型有痰火上冲，脾虚痰湿，心肝火旺，肝肾阴虚证，其中痰火上冲证最常见；刘莉^[10]等研究认为痰瘀互结，阴阳两虚证常见。洪老师认为随着人们生活方式及饮食结构的改变，生活压力的增大，不同程度出现焦虑抑郁，日久发生肝气郁结，郁而化火，肝火上扰头目，且肝木易乘土，脾失健运，再加肥甘厚味，易酿湿生痰，痰蒙清窍，所以初发高血压合并代谢综合征以肝火上炎和脾虚痰湿多见。肝火上炎容易挟痰。对于初发高血压合并代谢紊乱西医治疗效果不尽人意，而且依从性差，费用高，洪老师认为应充分发挥中医整体调理，辨证论治，标本兼治，从脾肝肾论治，从血脉论治，依据客观情况，制定灵活个体化的治疗方案，早期积极地阻断病情的发展，降压的同时逆转初发高血压的代谢紊乱。

辨证论治

目前认为肾虚为高血压合并代谢综合征新的发病机制，杨晓忱^[7]研究表明补肾降压方能上调血清脂联素水平，增加胰岛素的敏感性，降低血糖；连凤梅^[11]等研究认为降浊清肝方可降低轻中度高血压水平，改善代谢综合征，且在缩小腰围、减轻体重、减少体重指数、改善中医证候方面均优于对照组；王文健^[12]的中医聚证学说认为代谢综合征是聚证候的模式对象之一，聚证主要病理变化是气化障碍，脾气不能游溢精气，精微物质不能正常不散，临床主要表现为气机不畅，运化障碍，精微生化不足的一系列症状。作者应用黄芪、生蒲黄、黄连、泽泻、茵陈等组成的益气解聚方剂可以提高胰岛素敏感性，改善患者的形体学指标，糖代谢和脂代谢紊乱，减轻内脏的脂肪浸润，减少血压的变异^[13] 。研究较多的从肝论治高血压：治疗以清肝泻火，平肝潜阳为原则，方用天麻、钩藤、桑叶、菊花、葛根、川芎、当归、白芍、夏枯草、石决明、珍珠母、牛膝、生龙骨、生牡蛎^{[14] [15]}。从肾论治：肾肝同治，滋水涵木，通过滋养肾阴来养肝阴，从而达到牵制肝阳的目的，方用栀子、白菊花、生地黄、黄精、杜仲、桑寄生^{[16] [17]}，半夏白术天麻汤对痰湿壅盛高血压病胰岛素抵抗及血脂的治疗^[18]，均取得一定疗效。

高血压合并代谢综合征初期，多以肝火上炎，挟痰为主，临床可见眩晕，头痛，面部烘热，烦躁易怒，口干，口苦，舌红或降，苔黄腻，脉弦滑、洪大等。脾虚痰湿者可见形体肥胖，胸闷脘痞，呕恶痰多，身重困倦，头重如裹，大便不爽，口中黏腻，舌苔厚腻，脉滑或濡，洪教授根据多年的经验，自拟“降压方1号 ”：处方由天麻、钩藤、夏枯草、泽泻、黄芩、桑叶、菊花、决明子、白蒺藜、生地黄、杜仲、丹参、山楂等组成，方中天麻、钩藤清热平肝，养血熄风，祛风止痛；夏枯草清肝凉血，清热泻火，软坚散结，；黄芩清上焦之火，兼清肝经之热；泽泻具有利水，渗湿，泄热之效；桑叶、菊花、决明子、白蒺藜平肝疏肝、平抑肝阳；；丹参、山楂活血化瘀。以上方为基本方，根据症候的不同加以应用，主要用于肝火上炎型。“降压方2号”：天麻、钩藤、夏枯草、泽泻、陈皮、半夏、苍术、竹茹、茯苓、米仁、车前子、玄参、厚朴、生地、杜仲，主要用于脾虚痰湿证，方中天麻、钩藤清热平肝，养血熄风，祛风止痛；夏枯草清肝凉血，清热泻火，软坚散结，陈皮、半夏健脾化痰；竹茹清热化痰，泽泻、车前子清利湿热，引火从小便出，茯苓淡渗脾湿，苍术、厚朴燥湿健脾以助运化，米仁渗利湿热，玄参、生地滋阴补肝肾，杜仲补肾。

洪老师认为在此基础上，还要“治血”“治脉”，“治血”即化浊降脂，改善血液粘稠度，可选用葛根，决明子，生山楂，莱菔子，黄连调脂化浊，化瘀祛痰，同时要考虑情志因素，应用珍珠母，夜交藤镇心安神，抑制神经的兴奋性，“治脉”即活血化瘀，改善血管内皮功能，软化血管，可选用丹参，三七，赤芍，牛膝，益母草等。

选用夏枯草、钩藤、泽泻等清肝泻火，利水降压，现代研究也证实上述药物具有明显的降压功效^[19】，如果伴有高血糖，可加用黄连，黄柏清心肝肾火，降火坚阴，降糖效果明显，洪老师认为初发高血压以实证多见，肝郁化火，代谢紊乱，非泻即清不能见效，黄连泻肝火效力最强，降脂降糖都有明显效果，屡试屡效。但黄连系寒凉之品，长期应用注意保护脾胃。试验证明黄连能减少血浆肾素，血管紧张素，血浆内皮素等升压激素的分泌，降低血压^{[20] [21]}。

验案举例

案例一，患者，男，40岁，因“间歇性头晕，头胀3月”就诊，3月前无明显诱因出现头晕，头胀，休息后不能缓解，伴耳鸣，失眠，多梦，1月前体检时测血压150/90mmHg，检查24小时动态血压提示：Ⅰ级高血压。血化验：胆固醇5.8mmol/L,甘油三酯3.7mmol/L,低密度脂蛋白3.56mmol/L,高密度脂蛋白正常，血糖6.6mmol/L，心电图和心脏超声正常，尿常规正常，彩超：脂肪肝，肝功能：谷丙转氨酶87U/L，乙肝及丙肝抗体阴性，体重指数28/m2，西医诊断：高血压病Ⅰ级，代谢综合征，脂肪肝。中医方面：患者头晕头胀，耳鸣，失眠，多梦，舌质红，脉弦大，中医诊断：眩晕，肝火上炎，挟痰，治则：平肝潜阳，清肝泻火，化痰祛湿。方用：天麻9 钩藤20 泽泻15黄芩12 栀子12 石决明20 夜交藤15 杜仲15 白蒺藜10桑叶10菊花10 白芍12 夏枯草30陈皮8半夏10 丹参20 赤芍10 生地15。

二诊：上方连进1月余，患者头晕头胀明显减轻，失眠改善，但是仍有耳鸣，见灵磁石30以镇惊安神，。

三诊：又服药1月余，患者头晕头胀缓解，睡眠可，偶有耳鸣，血压波动在135--125/85-75mmHg。

四诊：无明显不适，耳鸣未再发作，血压进一步稳定，化验肝功能：谷丙及谷草转氨酶均正常，血中胆固醇5.35mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白2.6，空腹血糖5.4mmol/L。

按语：患者年方40岁，正值事业上升期，工作压力大，生活无规律，加班熬夜是常有的，失眠，易激动，不良情绪导致肝气郁滞，郁而化火，或肝木升发太过，肝的气机逆乱，脉络气血失和而致血压升高，同时患者因工作关系，长期饮酒，饮食过于肥甘厚味。长此以往造成脾胃负担过重，损伤脾胃，健运失职，水湿内停，积聚成痰，痰阻经络，清阳不升，清窍失养而致头晕，化验检查就表现出胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白升高，血糖异常。同时出现脂肪肝。而痰浊中阻长期存在，郁而化热，扰动肝风，风，痰，火共同为病流串经络，则血压更不宜控制。2013年我国高血压指南和2014年欧洲高血压指南均指出：Ⅰ级高血压合并代谢紊乱，在生活方式调整一段时间后，如果血压仍不下降，就建议应用降压药和其他药物干预，该患者不愿意过早应用西药降压，有毅力改变生活方式，同时配合中医中药调理。高血压作为一种生活方式，遗传因素，代谢紊乱，神经内分泌激活炎症参与的多因素综合征，符合中医的整体观。三因制宜，个体化的治疗理念。合并代谢紊乱更符合中药组方多部位，多靶点的综合调理^[22]。该患者为肝火上炎挟痰，故用降压1号方，是以天麻钩藤饮演变而来，已经被实验证明可以有效降低轻中度高血压，可以调整血管顺应性和血管弹性，改善和调节血管内皮细胞功能，从而改善血管的舒缩功能^[19]。同时根据血脉理论，“治血”“调脉”，加用丹参，川芎，生山楂，黄连，夏枯草，泽泻等活血化瘀，祛痰化积利水之品，使该患者血压逐渐平稳，症状缓解，代谢紊乱得以纠正。

案例二，男，45岁，因头晕，头沉重，胸闷2月就诊，患者体胖，平素痰多，嗜睡。2月前无明显诱因出现头晕，头沉重，胸闷，午后更甚，有时乏力，食后腹胀，便溏，在卫生院测血压154/95mmHg，又进行了动态血压监测，提示1-2级，非杓型，当时化验血脂血糖尿酸均异常，经过饮食控制2月，现在血压仍然波动在156--145/110--95mmHg，血胆固醇6.1mmol/L，甘油三脂4.2mmol/L，低密度脂蛋白4.0mmol/L，高密度脂蛋白0.8mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸500umol/L，心电图和心脏超声正常，其他生化项目未发现异常。西医诊断：高血压病Ⅰ级，代谢综合征，高尿酸血症。中医方面：头晕，头重如裹，胸闷痰多，乏力，便溏，舌质淡，苔白腻，脉弦。中医诊断：眩晕，脾虚痰湿，治则：健脾化痰祛湿，活血通络，方用：天麻9钩藤20泽泻15陈皮8 半夏12 竹茹15 枳壳10 茯苓15米仁30 黄连9 车前子20苍术15厚朴10 生山楂30丹参30 甘草3

二诊：上方连进1月余，头晕头沉痛感，胸闷明显减轻，痰多量减少，但仍嗜睡，舌质略紫，舌底静脉略迂曲，考虑有血瘀，加用 赤芍10 活血化瘀，血压仍然波动在145-140/95--85mmHg。

三诊：又服药1月余，患者头晕，头重，胸闷未再发作，精神好转，大便可，舌质转红，家庭自测血压示：135--125/85--80mmHg。

四诊：继续服原方1月余，血压持续稳定，复查血胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白1.0mmol/L，低密度脂蛋白3.10mmol/L，尿酸445nmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，较前明显好转。

按语：患者青中年男性，肥胖，为痰湿质，平素喜欢肥甘厚腻之品，缺乏运动，体内膏脂积聚，致使脾胃受损，脾失运化，痰湿内生，酝酿而成浊脂，痰湿也可生热，痰热互结，壅滞经络，上蒙清窍，阻遏心阳，故头晕胸闷，此即朱丹溪“无痰不作眩。痰因火动，痰湿生热，热生风”。该患者属脾虚痰湿证，故用降压2号方，该方以天麻钩藤饮及黄连温胆汤加减，洪老师认为清除痰热首推黄连温胆汤，研究证明温胆汤可以降低胆固醇，甘油三酯，升高高密度脂蛋白，纠正代谢紊乱，加用大剂量生山楂可以消食化积，祛瘀降浊，对于湿浊顽固不化者配合温胆汤效果明显，近年来对黄连的研究更加深入，提取物小檗碱具有显著的降脂降糖作用，故对于高血脂，高血糖患者，洪老师善用之，效如桴鼓，患者出现舌质暗，痰瘀互结，及时加用丹参等活血化瘀之剂，使血压迅速平稳，代谢紊乱逐渐被纠正，显示了中医辨证辩病，动态的，个体化的诊疗特色。

所以高血压的发生与传统概念的高血压有所不同，病因发生了很大变化，仅仅治疗头痛头胀是不够的，生活方式的改变是控制高血压的基础，在此基础上的综合调理才能更加有效的控制好血压，降脂、降糖同时进行，不可忽视，否则药物只能起到事倍功半的作用。中医中药在治疗代谢综合征方面积累了丰富的经验，可以全面调理各种代谢紊乱，特别是对糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖者更具优势，可以长期调理，动态调整，及时进行生活方式指导，患者依从性好，复发或反弹的几率明显比西药少，越来越多的研究证实中医中药可有效调节糖脂质代谢异常，对纠正代谢综合征效果明显^[23]。

综上所述，初发高血压合并代谢综合征是由多种因素所致的心血管综合征，与不健康的生活习惯，膏脂厚味，五志过极有直接的因果关系，单单靠药物降压并不能解决代谢紊乱，中医药从脾、肾、肝、血脉入手，多部位，多靶点，更为灵活，整体统一，理论与实践都证明，可以逆转或延缓高血压的发生，纠正代谢紊乱，为初发高血压合并代谢综合征的诊疗提供了一种有效的方法。

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