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中医临床家医案研读

焦树德经典医案:患者40余年心律失常经常心慌胸闷气短

发表者:赵东奇 人已读

本文来自中医古籍APP

导读:中医学认为心之为脏,比其他四脏更为复杂,其理论更为深邃。如《素问·六节脏象论》(可在中医古籍app查阅)说:“心者,生之本,神之处也”,《素同·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官,神明出焉……凡此十二官者不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危”。松原市中医院治未病科赵东奇

清·沈金鳌论心时也说;“十二经之气皆感而应心,十二经之精皆贡而养心。”心藏神,神以气而存,气以精为宅,精足刚气充,气充则神明,所以必须在心精常满、心气常充的情况下,心才能分神于四脏,引精于六腑;才能神明智慧、虚灵不昧,主宰全身而生命健康。一旦心精、心气不足,诸病即生。清·陈修园曾说:“心主血脉,血脉日新,新新不停,则为平人,否则病矣。”

心病多端,不越虚实,虚者有心气、心血、心阴、心阳之不足与其它脏腑虚损而病及于心;实有邪热、痰饮、水气、瘀血、风寒等为患;或更兼七情所伤,证多虚实夹杂、相兼并见。心为人身之“大主”,一有所伤,其病匪轻,必须细心进行辨证论治,不可有丝毫粗心大意。

1996年我运用中医理法治愈1例发病40余年久治未愈的顽固心律不齐患者,今报告如下,谨供大家参考。

病例简介

患者蒋某,男,84岁。

初诊日期:1996年12月13日。

焦树德经典医案:患者40余年心律失常经常心慌胸闷气短

主诉:心慌、心跳、胸闷气短40余年,曾多次住院治疗,始终未能治愈。

病史与现症:40多年来经常心慌、心跳、胸部憋闷、气短、便秘、失眠,虽时轻时重,但始终未除,重则心慌、怔忡不已。心率时快时慢,快时100次/分,慢时40次/分。曾多次住各大医院治疗,诊断为“冠心病”,“心律失常”。心电图示:频发室早二联律,不完全右束枝传导阻滞。曾用多种中西药物治疗,但均未见明显疗效.故特来求治。

现自感心慌、心悸,胸闷气短,身上常汗出,尤其是夜间醒后上半身有大量汗出,口干舌燥,需好几分钟口中才有津液,大便干秘,约4-5日一行(须用药帮助),睡眠很差,临睡须服镇静药,食欲不振,身体倦怠,烦热,夜间尿频,脉搏时有停顿。

身体较瘦弱,精神不振.舌质略淡,舌苔白厚而腻,并且光滑结实。面色轻度萎黄。言语清楚,略有轻微气短,言语间带有急躁之情。左手脉象沉弦而躁,右手脉象沉弦略带牢意,时有结代脉。

辨证

从患者舌苔白厚腻而滑实,食欲不振来看,知为湿阻中焦。脾失健运,则不能散精上归于肺,肺气不宣,肃降失职,故胸闷、大便干秘。中阳不化,脾病又可累母而心失所荣,故见心悸、怔忡、失眠。心之为阳,如离照当空,胸阳布化、则营卫气血均和合正常,今胸阳不振,营卫失和,故胸闷、气短、多汗,汗为心液,汗出过多损及阴分,故见潮热烦躁。再观其脉,右手脉不仅沉弦而且略带牢意,说明湿阻中焦既久且深。中、上二焦既病,下焦气化亦受影响,故大便干结(与汗多伤津,肺失肃降也有关)、小便频数。四诊合参,诊为湿阻中焦,营卫失和,脾、肺、心、胃同病。

治法

化湿运脾,调和营卫,理肺胃,助心阳。

处方

苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,炙甘草3g,桂枝10g,白芍10g,制附片6g,全瓜萎30g,檀香9g(后下),苏梗12g,炒枳实10g,佩兰10g,浮小麦20g,生姜3片,大枣3枚。水煎服,14剂。

二诊(1996年12月27日)

服上药后,出汗明显减少,食量增加,大便每2-3天1次。心悸、胸闷均减轻,偶有潮热,眠差梦多,口舌干燥不欲饮。舌苔白腻略厚(上次为厚腻结实)。脉象偶有结代。

处方:苍术10g,厚朴12g,佩兰12g,制半夏12g,枳实12g,薤白12g,桂枝10g,全瓜蒌30g,苏梗12g,檀香9g(后下),茯苓20g,远志12g,焦槟榔10g,炒枣仁10g,生地12g,白芍10g。水煎服,14剂。

三诊(1997年1月10日)

虚汗己消除,心悸、胸闷也明显减轻,大便正常,偶口干,尚觉身倦。做心电图检查,心律不齐明显减少(每分钟3-5次)。舌苔白微腻已不厚。脉象弦细,虽尚能切到结代脉,但较前两诊减少。再投上次药方,加炙甘草5g,14剂。

四诊(1997年1月24日)

食纳增加,心律不齐消失,偶有心跳,睡眠尚差,自感背部有时发凉,后有燥热、口干。舌苔虽白但已化薄。脉象数,无“结代”。上方去白芍、槟榔、枣仁,加干姜6g,生龙骨、生牡蛎各30g,珍珠母30g(后3味药均先煎),生地加至20g,炙甘草加至6g。水煎服14剂(效可再服)。

五诊(1997年4月1日)

近日偶有心跳感,去医院检查心律正常。现在饮食睡眠极佳,大便调顺。精神充沛,面色红润。惟有时稍感胸闷欠爽,夜间睡醒后稍有口干。舌苔尚白但不厚腻。脉象沉略滑,无结代脉。上方加黄精10g,知母6g,川断12g。水煎服20剂。

六诊(1997年6月17日)

心律不齐已半年没有发作,食纳很好,睡眠一夜能睡6小时,大便日一行,心悸、胸闷悉除。血糖、尿糖也已正常,心电图检查,几次均正常。夜间尚有轻微烦热之感,舌苔白已化薄,脉象近平。改配丸药服用,巩固疗效:苍术40g,厚朴40g,陈皮30g,全瓜蒌90g,薤白35g,炙甘草18g,生地40g,桂枝35g,半夏35g,茯苓60g,化橘红35g,泽泻30g,檀香25g,苏梗25g,炒枣仁60g,远志35g,焦槟榔35g.防风30g,羌活30g,猪苓40g。上药共为细末,炼蜜为丸.每丸9g,每日2次,每次1丸,温开水送服。

1997年12月26日随访

一直未发生心律不齐,汗多症状也消失。仍在配服丸药。

1998年3月3日、9月18日两次追访

精神、气色均很好,心律不齐一直未再发作,患者表示整个身体也越来越好。

几点体会

1 湿邪致心病之理

本例从治疗开始到配制丸药常服,其处方均未离开平胃散方意。因为本例突出的特点是“湿阻中焦”,明·龚廷贤在《寿世保元》(可在中医古籍app查阅)中曾说:“湿能伤脾,脾土一亏,百病由是生焉”,张景岳言:“脾虚则四肢不用,五脏不安……脾为五脏之原也”。今本病例湿阻中焦,脾运不健,生化失职,故四脏均可受病。然而脾土不化既有脾虚的一面,又有邪实的一面。本病例舌苔白厚而腻,且光滑结实,食欲不好,身体倦怠,右手脉象兼有牢象,可知中焦湿邪久而难化,已成深结牢固之势。后天之本受损,四脏乏养,况且脾为心之子、肺之母,以胃为表里,湿邪久壅,再经传变,渐致荣卫失和而演变为肺脾心胃同病、虚实兼夹之证。故此,我认为五脏六腑失常皆可导致心病,非独心也,所以在辨证论治时,要随时注意整体观的应用。不要简单地认为心律失常只是中医的心病。

2方意推敲

本病的治法,订为化湿运脾为主,故组方时首选了化湿运脾名方平胃散为组方主药;治法又要求调和营卫以治身出大汗不止,故又选用《伤寒论》(可在中医古籍app查阅)中治太阳病发汗太过、营卫失和、卫阳不固遂致汗出不止的桂枝加附子汤,以调和营卫、助阳固表,并且又加浮小麦增强止汗作用,作为辅助药;“湿能滞气”,故又以苏梗、佩兰芳化行气,瓜蒌、檀香宽胸理气,再加枳实降气,姜枣草和营卫、养中焦,共为佐使。全方组成化湿运脾、调和营卫、和降肺胃、温助心胸阳气之剂而取得了良好效果。

3方药加减

服第一诊方14剂以后,中湿渐化,故食量增加,营卫渐趋和合,故身汗明显减少,大便也见好转。心悸、胸闷虽略减轻,但因上述诸症的明显减轻而渐升为主要症状,并且还有失眠、梦多、潮热。故在方中去陈皮加半夏,加重苍术、厚朴的用量,继续加强化湿运脾外,更选《金匮要略》中的枳实薤白桂枝扬以通心胸阳气(对治湿浊阻滞胸中气机),使胸中大气得运而作为辅药;以苏梗、檀香、槟榔理顺胸冒逆气(兼合枳实之力),茯苓、远志、炒枣仁化湿安神;又考虑潮热之作与久出大汗伤阴有关,故加生地、白芍以助阴津之复。之所以此二药未用大量,一是虑其量大助湿;二是用小量不但助阴津之复,还可防止茯苓利湿伤阴,与桂枝相合可调和营卫,用小量是为了达到益阴而不助湿之作用。第三诊时,心悸、胸闷均见减轻,心律不齐明显减少,故原方又进14剂(加炙甘草5g和中助脾)。第四诊时,心律不齐已消失,已无胸闷。睡眠仍不好,有时背部有发凉之感,分析其凉过之后又发燥热、口干,知非真寒,乃胸中湿邪欲化,尚未归经而行所致,故去白芍、枣仁、槟榔,加干姜配甘草以温助胸阳运化,加生龙牡以潜纳心肝浮动之阳,珍珠母养心安神,把生地加至20g,炙甘草加至6g,又寓有炙甘草汤之意以养心复脉。五诊时,病已基本治愈,故加黄精健脾,知母以防桂枝、干姜辛温生热,川断益肾水以济心火,渐渐转入扶正收功。在丸药中,除保持上述治法外,又加用了防风、羌活,是运用李东垣治脾胃病用风药胜湿且能升阳气的精神,而收到满意的疗效。

4关于瓜蒌附片同用

第一诊的药方中,用了制附片6g,全瓜蒌30g,近些年来认为附子与川乌头是同一植物,故认为属于“十八反”,那么为什么又同用?

其理有三:

(1)“十八反”中说瓜萎反乌头,并没说反附子,附子与乌头虽一种植物,但不同的部位,毒性的大小也不同,附子比乌头毒性小,又经过炮制,毒性已很少。

(2)近代药学家写的《中药十八反研究》一书中报导说:“附片与浙贝母、瓜蒌、白及、白蔹、川贝母配伍前后对脾虚型病理模型小鼠肝、脾、肠的病理改变的影响的研究,结果表示,给小鼠分别灌服以上各药的汤剂后,肝、脾、肠的慢性炎性和损伤性改变,均有不同程度的减轻,但较蒸馏水组恢复差,说明这些药物单用时,对肝脾病变恢复差。附片分别与其他药物配伍使用后,肝脾病变均较单用时减轻,其中以附片、瓜蒌,附片、浙贝组恢复最好”,“又据萧氏等报导,在脾虚的条件下,瓜蒌与附片配合用,对小鼠的体重、心率、电刺激阈值的影响,未见明显差异,肝、脾、肠病变也未见明显加重”(引自《中华临床中药学》)。

(3)治疗需要。据法组方时虽用了此二药,但又考虑此二药有相反之忌,故经过反复思考后,才应用了此方,服后未见不良反应,而且达到了预期的效果,第二诊时则去掉了附片,这里需要说明,虽有研究报导此二药合用,无不良反应,但仍以避免合用较为稳妥,我在“体会”中作此说明,只是指出这次应用是经过反复思考并有文献根据的,但并不是鼓励这样使用!还请大家注意为好。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2017-03-14 19:37

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