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天津医科大学第二医院 麻醉科

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麻醉常规

鼾症(OSAS)患者腭咽成形术麻醉常规

发表者:吕国义 5906人已读

鼾症发病机理

打鼾者,上气道通常较非打鼾者狭窄。白天清醒时,咽喉部肌肉代偿性收缩,使气道保持通畅,不发生堵塞。夜间睡眠时,神经兴奋性下降,肌肉松弛,咽部软组织塌陷,堵塞上气道,当气流通过狭窄部位时,产生涡流并引起软组织连续振动,发出鼾音,严重时可出现呼吸暂停(OSAS)。病史较长,患者长期处于慢性缺氧状态,可出现病态肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血压、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、脑梗塞等并发症。由于长期通气不足,患者脑缺氧,次日感精神倦怠,易瞌睡,且可继发高血压、冠心病、心律失常、脑梗塞等,重者可发生夜间猝死,严重危害人类健康。天津医科大学第二医院麻醉科吕国义

鼾症多见于成人,也可在儿时发生,男性居多,男女比例约“6 比1”。男性打鼾开始较早,约在20 岁以后就可能发生,女性较男性迟,多数发生在40 岁以后。鼾症的成因主要有:1、中枢性疾病因素;

2、阻塞性疾病因素;

3、混合性因素等。

一般而言,成人以混合性因素多见,小儿则以阻塞性问题居多。打鼾也可能是其它躯体疾病的反映。高血压等心血管疾病患者打鼾发生率较高,体型肥胖者也易打鼾。另如胸部疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等患者较常人打鼾发生率高。

二 鼾症的手术治疗:

(一)手术适应症:

1、用声级计监测,鼾声响度超过60 分贝以上,影响同居室友睡眠者。

2、睡眠时打鼾过程中,反复发作呼吸暂停,每小时超过10 次/以上。

3、由耳鼻咽喉科做咽喉部检查,证实确属咽腔狭小者。

4、小儿鼾症除鼾声大外,还有进食缓慢,体形瘦小,发育差,检查为扁桃体和腺样体显著肥大者。

(二)麻醉前准备与麻醉前评估:

1.全身情况评估:

(1)全身情况:OSAS患者常伴发高血脂,高血粘度,假性红细胞增多症(三

多);术前合并高血压、心肌劳损,ECG左室高电压(两高);心脏储备能力低下、低氧血症等(两低);对麻醉、手术耐力差。麻醉前评估的重要性在于综合患者一般状况及重要器官、系统的功能状态,体格检查和实验室检查结果,对患者耐受麻醉和手术的能力作出正确判断。在全面评估基础上,针对不同患者具体情况,制订出合理的麻醉方案。

(2)体重的评估:OSAS患者多体态肥胖,如体重超过标准体重20%以上,可认为是超重(over weight)。以往估计体重多沿用Broca指数;

         即:男性标准体重(kg)=身高(cm)- 100

               女性标准体重(kg)=身高(cm)- 105

该指数缺乏身高与体重的联系,故近年多采用体重指数(Body Mass Index BMI)来表示体重标准更切合实际,是目前临床用于衡量肥胖的标准。

即:BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m)的平方

       =体重(kg)/身高(m2)。

即:男性标准体重BMI=22kg/m2

女性标准体重BMI=20kg/m2

                 BMI≤25kg/m2属于正常;

      BMI26~29kg/m2属于超重;

BMI≥30kg/m2但尚未标准体重100%——肥胖;

BMI>40kg/m2体重超过标准体重100%——病态肥胖。

(2)气道评估:

头颅过大、颈部粗短、颈部活动受限、小下颌、口裂狭窄、颏甲间距、颏胸间距等均可作为粗略估计气管插管困难的体征。患者取端坐位进行口腔局部检查,包括张口度、张口后所能见到的口腔内结构如舌体、硬腭、软腭、舌腭弓、咽腭弓、悬雍垂、扁桃体、咽后壁、咽后壁增殖体等解剖结构,采用临床公认的Mallampati困难气道程度分级或结合Cormack-Lehane C-L)困难气道分级指征等,综合评估当前患者是否存在困难气道情况,正确估计/预计气管插管的难易程度,制订出解决困难气道的合理措施。

附一:Mallampati气道分级:

 I 级:可见咽颚弓、软腭和悬雍垂;

II 级:可见咽颚弓、软腭,但悬雍垂被舌根部掩盖而不可见;

III级:仅可见软腭;

VI级:仅可见硬腭;

III、IV级预示气管插管困难,但不是绝对的,应结合颏甲距离判断。此试验仅能预测50%的插管困难,发生插管困难与软腭被舌根挡住有关。Mallampati气道分级III、IV级患者属快诱导禁忌,应采用镇静+表麻清醒插管或镇静+表麻下,纤维支气管镜引导插管。

附二:Cormack-Lehane(C-L)分级

1984年,Cormack 与Lehane根据直接喉镜检查咽喉部解剖结构时能够显露的口腔内解剖结构情况,提出困难气道评估的四级分类法。

C-L1级——可见大部分声门;

C-L2级——仅见声门后联合,轻压喉头,可见勺状软骨;

C-L3级——仅见会厌,不见声门;

C-L4级——不能窥见咽喉部任何解剖结构。

C-L3级患者存在潜在气管插管困难,C-L4级肯定存在气管插管困难,应引起足够重视,麻醉前必须备好困难气道处理设备,以免诱导时发生缺氧、插管困难,酿成意外。

(3)麻醉前准备:麻醉前准备关键问题在于改善与纠正患者术前已有的缺氧状态、有效控制高血压和尽可能改善心功能。

严重呼吸暂停及术前监测血氧水平较低,对低氧耐受力差患者,应先行无创正压通气(CPAP/BiPAP)治疗,保持呼吸道通畅,消除呼吸暂停,提高PaO2,降低PaCO2,改善睡眠结构及降低体循环动脉血压及肺动脉压。

鼾症患者大多伴有病态肥胖;颈部粗短,颏甲间距小于正常;扁桃体肥大;高血压、心肌缺血等心血管疾病;糖尿病;类风湿性关节炎等,术前应予对症治疗与纠正,使患者全身状况处于最佳时接受麻醉和手术。

麻醉前,除准备好常规用药和物品外,还应准备好抢救药品和器械。为防止麻醉诱导期间通气障碍,备好困难气道管理器械,如口/鼻咽通气道、喉罩、插管钳、舌钳、困难插管喉镜、纤维支气管镜等。对有合并症的特殊病人,还应备好可能用到的特殊药品和特殊麻醉管理措施(如控制性降压)等。

(三)麻醉选择:

(1)术前如无禁忌,常规肌注阿托品0.01mg/kg。

(2)多选择全身麻醉,经鼻气管插管。

注意事项:

a术前检查鼻腔通畅情况,选择较通畅一侧鼻孔插管。

b插管侧鼻腔内滴入1%丁卡因粘膜表面麻醉。

c 3%麻黄素液喷洒插管侧鼻腔2~3次,收缩粘膜下血管。

d选择适当号码的气管导管。

e导管表面涂抹利多卡因胶浆或凡士林润滑。

f操作轻柔,严禁暴力操作,以免造成鼻腔出血。

(3)去氮:鼾症患者术前多处于慢性缺氧状态,存在低氧血症,故诱导前去氮必须充分,合理延长(去氮)吸纯氧时间,使SpO2升高到100%并保持3~5min,以免遇插管不顺利时,加重低氧血症。

(四)麻醉诱导/插管常规:

 1. Mallampati或Cormack-Lehane气道分级1~2患者,在准备充分前提下,可考虑快速诱导;但快诱导患者气管插管如不顺利,不可反复试插,以免术后发生喉水肿,造成拔管困难或拔管后气道再梗阻。

2.Mallampati或Cormack-Lehane气道分级3~4级患者,一般不应采取快诱导方式,以采用充分镇静+表面麻醉+清醒气管插管(插管前不用肌松药)的方法为宜。

3.如术前估计目前所能够采用的无创或微创手段难以完成控制气道时,麻醉前,麻醉医生应考虑与ENT医生协商,局麻下行气管切开术。

A.镇静:可选用 1.芬太尼1~2μg/kg或舒芬太尼0.5~1.0μg/kg iv

2.咪唑安定50~100μg/kg iv

B. 表面麻醉:1.鼻、咽、喉部用1%丁卡因喷雾(有条件者用喉麻管行声门/

声门下喷淋)。

2.经鼻(口)明视或经纤维支气管镜引导性气管插管。

3.插管成功后, (a)静注异丙酚2mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg

(b)静注芬太尼2μg/kg

(c)静注肌松剂:

如维库溴铵100μg/kg;

阿曲库铵500μg/kg;

顺式阿曲库铵200~400μg/kg。

  插管后,静脉给予甲基强地松龙20~40mg,对预防/减轻喉头水肿有效。

(五)全身麻醉维持:

诱导、气管插管完成后,病人应处于足够的麻醉深度,迅速过度,进入麻醉维持期。

1.全静脉麻醉(TIVA):

(1)丙泊酚2mg~6mg/kg/h持续输注

     依托咪酯10μg~15μg/kg/h持续输注

(2)芬太尼2μg/kg/h单次静脉注射

     舒芬太尼0.3μg/kg/h单次静脉注射或连续输注

     瑞芬太尼0.5μg~1μ/kg/h连续输注

(3)顺式阿曲库铵0.2mg/kg单次静脉注射

     维库溴铵50μg/kg,间隔40~60min单次静注;

     罗库溴铵0.3mg/kg,间隔30~40min单次静注;

   阿曲库铵0.5mg/kg,间隔30~40min单次静注。

 2.静吸复合麻醉:

(1)丙泊酚3mg/kg/h或依托咪酯8~10μg/kg/h持续输注

(2)吸入50%~60%的N2O或静脉间断注射芬太尼/舒芬太尼

(3)间断吸入七氟烷或异氟烷

(4)单次静脉注射肌松剂,剂量见TIVA内容。

(5)如术中需要加深麻醉,挥发性麻醉药可控性较佳,适当提高吸入药浓度,常可获得预期效果。

 3.吸入麻醉:

(1)吸入七氟烷或异氟烷1MAC

(2)吸入50%~60%的N2O或静脉间断注射芬太尼/舒芬太尼

(3)单次静脉注射肌松剂,剂量见TIVA内容。

(六)机械通气:

  机械通气是全身麻醉患者术中必不可少的重要措施,能保证患者肺通气与换气,保证充分氧合。机械通气模式可选用IPPV或IPPV+低水平PEEP,成人潮气量8~10ml/kg,RR10~12bpm。小儿可适当减小潮气量,适度增加通气频率,前提是能满足分钟通气量要求,保证患者不缺氧。

(七)术中管理与监测:

维持手术病人内环境稳定和调控麻醉深度是术中管理的核心内容,涉及到机械通气的调整;液体出入平衡;体液渗透压维持;深度足够的麻醉、镇痛与肌松;重要器官灌注及功能保护;抑制有害应激反应与反射等。麻醉医生应依据围术期严密监测结果,正确判断患者整体情况,采取积极的态度,及时、准确处理术中出现问题。

鼾症患者手术中应常规监测ECG\HR\Bp\SpO2\尿量等生命体征。如需控制性降压时,应常规监测IAP。估计术中出入量较大时,应常规监测体温和/或行连续CVP监测,以指导输血/补液。定时检测血气(BGA),依据检测结果,合理调整输血/补液速度与质和量,并考虑适当给予碱性药物。

(八)麻醉后处理:

1.上呼吸道清理:手术临近结束,应保持患者有一定深度的镇静。麻醉医生应提醒术者,明视下将残留在患者口、鼻、咽部的血液、分泌物等清理干净。麻醉医生此时应尽可能减少盲目吸引口、鼻腔,以防止不必要的刺激,导致口、鼻腔粘膜水肿甚至伤口裂开、出血等。

2.下呼吸道清理:麻醉医生应通过听诊,判断是否有必要进行气管内吸引。如有必要,应在一定的镇静深度(或肌松条件)下,用较细的无菌吸痰管轻吸气管内,以清理气管内的分泌物,注意吸引时不要使吸痰管插入过深,切勿刺激到气管隆突,避免发生呛咳。每次吸引时间要尽可能短,避免发生缺氧。原则上能不刺激气道时,应尽可能避免不必要的刺激。

3.拔管:手术结束、呼吸道清理完毕,可考虑拔除气管导管。注意拔管时仍应保持一定深度的镇静与镇痛,避免挣扎、躁动、呛咳。

 拔除气管导管的条件:

  (1)呼吸道清理满意;

(2)气道通畅;

(3)自主呼吸频率<20bpm;

(4)自主呼吸潮气量≥6ml/kg;

(5)改吸空气后,SpO2仍能保持在95±%,时间≥5min;

(6)对呼唤有反应或能睁眼;

(7)吞咽反射大部分恢复;

(8)肌张力大致恢复,握拳有力。

     (9)拔管后继续观察时间≥5min,自主呼吸平稳,无缺氧征。

     (10)拔管后,进PACU,面罩吸氧,继续观察30~60min。

术后与苏醒期处理的关键是保证气道通畅。麻醉医生应密切观察患者,严格掌握拔管指征,尽可能做到“保持一定程度镇静基础上的意识清醒”,生命体征平稳,肌张力恢复。

鼾症手术的特殊部位会造成术中止血困难或止血不彻底;患者自身疾病及其伴随病,决定了手术后可能存在大出血等严重并发症,致有可能再次手术止血的可能,因此,术后不宜过早拔除气管导管。即使条件都已经具备,拔管后仍有可能发生呼吸困难。麻醉医生应密切观察患者呼吸和SpO2变化,有条件应行BGA,待病人安静,自主呼吸恢复满意,交换量足够,吸空气无缺氧征,SpO2和BGA分析值正常,方可护送回病房。

(九)麻醉后恢复室:

    等台手术,或患者自主呼吸恢复欠满意者,可考虑暂不拔管,带管进入麻醉后恢复室(PACU)。依具体情况,由麻醉医生决定是否继续机械通气或保留自主呼吸带管吸氧,继续观察6~12小时。选择任何一种处理方法的关键在于保证患者气道通畅和充足供氧。PACU应有专人对患者进行特殊护理。

PACU应备好吸引器、口或鼻咽通气道、气管插管、气管切开包等抢救用品,以备随时之用。

(十)术后随访: 患者返回病房后,麻醉医生于术后48小时内,应对患者进行随访,了解患者麻醉恢复情况、意识状态、全身情况、术野出血、引流情况、疼痛及镇痛效果等,就麻醉恢复期应注意事项与患者及家属沟通,并征求患者及家属对麻醉经过和术后镇痛的满意程度。

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发表于:2010-11-01 13:16

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