备战2017年，第八版TNM分期干货来了—看这一篇就够了

第八版的TNM分期就要开始使用，你是否已经准备好了？内容繁多的文献，各式各样的解读，是否已经眼花缭乱？为了让大家更好的理解跟快速掌握第八版TNM分期的更新要点，小编拉了研究免疫治疗的小编2号专门一起复习了2016 WCLC关于TNM分期的内容跟IASLC关于第八版分期的文献，希望提供最新最准确的内容，让大家能在最短时间学习并及时在2017年使用这个分期。大家可以收藏，随时重新打开学习，也可以转发给需要的同事或者同学哦，另外转发朋友圈也是极好的。

TNM分期基于解剖学，是对肿瘤累及范围的精确描述。它与肿瘤的预后及治疗决策直接相关，是肿瘤患者诊治过称中至关重要的一个步骤。

2015-2016年，IASLC相继推出TNM分期的建议，共计12篇文献1-12，对原有第七版分期做出了大量改变及补充，并将在2017.1.1开始正式使用，将对临床诊疗产生巨大影响。为了促进临床实践中第八版TNM分期的应用，本次在维也纳召开的第17届世界肺癌大会专门组织专家针对这一问题进行讲解及解疑，包括全体大会的Hisao Asamura13、RamónRami-Porta14等人。

第八版TNM分期概述

肺癌TNM分期系统的制定是一个复杂的过程，除了需要不同专科医师(外科医师、内科医师、放疗科医师、病理科医师等)参与、还需要不同机构（IASCL、UICC、AJCC）的不断讨论确定。制定TNM分期系统过程中，纳入的病例需要遵循以下基本原则：

第一、所有的病例均经过显微镜下病理确认为恶性肿瘤，包括组织类型；

第二、每个病例要求有两个分期：

1.临床分期：cTNM，其中经纵隔镜组织学确认的N2淋巴结转移，也定义为临床分期（cN2）；

2.病理分期：pTNM，仅用于手术切除标本；

第三、确定T、N、M和/或pT、pN、pM分类和总分期后，不得在病历上进行再次修改；

第四、当某一病例的T/N/M分类存在疑问时，应选择较低（分期较早）的分期。

要点一：T、N、M各分期的更新

本次关于TNM分期的改变主要为T分期，N分期无改变，M分期有少量改动。

T分期10的改变内容主要包括：

1.T≤5cm时，每1cm作为一个亚组（T1a、T1b、T1c、T2a、T2b）；5cm＜T≤7cm归为T3；T＞7cm归为T4；

2.原T3更改，包括：

a.部分降为T2（肿瘤距离隆突＜2cm、全肺不张）;

b.部分升为T4（肿瘤侵犯膈肌）;

c.弃用部分T3分类（纵隔胸膜侵犯）；

1.脏层胸膜侵犯适用于病理分期，根据是否累及弹性纤维层判定；

2.T分期中加入Tis，并进一步细分为Tis（AIS），即原位腺癌，和Tis（SCIS）原位鳞癌；加入T1mi，即微浸润腺癌。病理亚型更加广泛加入到T分期中。

第八版分期对N分期1无调整，因第七版N分期对于生存的预测效果良好，但是建议临床医师在临床工作中，可对淋巴结进一步分类（Table 1），为未来的新分期做准备：

M分期7的改变在于将单个器官单个病灶转移从胸腔外转移病例中分离出来，并定义为M1b，而多个器官转移或者单个器官多个转移则更改为M1c，M1a则无改动。

M1a：胸腔内播散/转移，包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液；

M1b：胸腔外单个器官单个病灶转移；

M1c：胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移。

总分期的改变主要改变由T分期及M分期引起，变化如下（见Figure1）：

1. T1a、T1b和T1c（N0M0）分别归为IA1、IA2和IA3期；

2.针对T1a-T2a（N1M0），由IIA期归为IIB期；

3.针对T3N2M0，由IIIA期归为IIIB期；

4.针对T3/T4（N3M0），由IIIB期归为IIIC期；

5.针对M分期，将M1a和M1b归为IVA期，M1c归为IVB期。

Figure 1 TNM grouping(Adjusted fromRamón Rami-Porta’s presentation14)

另外，小编根据TNM分期里面提供的数据表格，整理了一下各T分期的淋巴结转移率（Table 2），能让大家对这个有一个大体的印象。另外，针对各分期的前缀（临床分期、病理分期等），定义可见table 3。

要点二：新增磨玻璃结节（GGO）的测量及T分期

对于近年来受到外科关注的GGO和混杂GGO结节，在新分期12中根据实性成分大小决定T分期。对于GGO病例，实性成分对预后具有重要的影响，且影像学上的实性成分往往预示其浸润性，因此，临床分期时要求测量CT图像实性成分大小（1mm层厚，肺窗）、病理分期要求使用浸润性成分大小作为T分期的依据（Figure 2）。关于这部分，小编原来专门写过一篇文章。原文链接 http://mp.weixin.qq.com/s/89crGdoe-xFB_MJv7Sw4vQ

要点三：肺部多发病灶的诊断及分期

肺部多发病灶的TNM分期6由病灶的临床表现、病理学关联和生物学行为共同决定。根据这一标准，共有4种疾病模式（Figure3）：

1.对于第二原发肺恶性肿瘤，每一个肿瘤单独进行T、N、M分期；

2.对于肺内转移病灶，不同病灶的组织学类型相同时（无论是怀疑还是已经证实），应根据肿瘤的位置决定其分期，如T3(病灶位于同一叶)、T4(病灶位于同侧不同肺叶)、M1a（另有病灶位于对侧肺）；

3.对于肺部多发GGO或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤，T分期由T分期最高的结节决定，后面括号内加上结节数目或者m，如T1a(3)N0M0，括号内的数字不包含小于5mm的纯GGO结节/AAH/可疑良性病变，注：几乎完全为实性或者浸润性的肿瘤（GGO或贴壁样成分<10%）不适用这个方法，应单独进行分期；

4.对于弥漫性肺炎型腺癌（diffusepneumonic-type adenocarcinoma），肿瘤位于单一肺叶时定义为T3，累及同侧另一肺叶时定义为T4，累及对侧肺时定义为M1a。这类肿瘤往往是浸润性黏液腺癌，转移少见。这个方法同样适用于肺部多发粟粒样病变。

上述后三种情况均仅有一个N分期及M分期。

Figure3. Representative examples of four patterns of disease with multiple pulmonarysites

在存在肺部多发结节的病例，建议多学科团队综合影像学及病理学特征来区分转移及多原发肿瘤，当病理类型不同或者切除标本的详细病理学评估显示特征不同时，考虑为多原发肿瘤，当比较基因组学提示序列相同时，则考虑转移结节。另外，还有其他辅助判断的临床病理特征，供临床分期及病理分期使用（Table 4, Table 5, Figure4）。

第八版TNM分期相对第七版，有着其创新之处，让肺癌工作中更好的根据分期划分各组的预后，有利于未来的临床试验对肿瘤病人进行分层，提高各期病人的同质性。

TNM分期的制定基于大样本数据，对临床指导价值巨大，但是在临床应用会存在诸多问题，可能导致应用不准确，因此本次大会专门为TNM分期进行解释。但是TNM分期仍存在不少问题：1.病例数据来源不平衡，绝大部分病例由欧洲（46560，49%）及亚洲（41705例，44%）提供，总体病例分布在各大洲之间并不平衡；2. N的分期相对复杂，除日本使用Naruke标准，全球其他地方均使用ATS标准；3.不同外科医师和病理科医师对标本的处理可能存在差异，导致N2分期难度增大。因此未来对于TNM分期的制定还有赖于全球各地区的努力，使其更具代表性及更加规范化。

目前已经开始第九版TNM分期的工作，预计在2024年发表。下一版分期仍然按照预后对TNM分期进行调整，而目前分子标志物对患者的预后影响大，关于是否将其纳入TNM分期存在争议，来自日本的Hisao Asamura教授强调：TNM分期是一个基于解剖学的分期系统，因此可能不会将其纳入分期系统中，下一版的TNM分期仍然会着重于预后来分析。

关于TNM的进一步发展，重点可能还在于GGO和IIIA N2病例，其具有一定的复杂性和治疗决策的差异性，希望后续发展能为这部分病人的诊疗提供依据，使得这部分病人能得到更加个性化、精准化的治疗。而TNM分期对亚肺叶切除的指导意义，不仅取决于病灶大小，还与病灶的CT表现类型、肿瘤生长速度、肿瘤代谢情况、病理类型及亚型、淋巴结是否转移有关，希望正在进行的三个亚肺叶切除的临床试验（JCOG0802/WJOG4607L16，CALGB 14050317，STEPS（NCT02360761）18）能给出部分答案，未来的TNM分期可能在这方面会有一定的体现。

Reference：

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