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医学科普

食管癌术后常见并发症的处理原则(上)

发表者:李小兵 14834人已读

食道癌术后并发症相对其他外科手术后并发症的发生率要高,而且随着人口的老龄化和食管、贲门癌手术适应症的不断扩大,因此探讨食道癌术后并发症的处理与治疗有着重要的临床意义。

 

1吻合口瘘上海市儿童医院心胸外科李小兵

 

1.1原因:

食道与胃、空肠、或结肠吻合术后,从吻合口,胸腔或颈部切口发现消化道内容物外溢称为吻合口瘘。吻合口瘘分为颈部吻合口瘘与胸腔内吻合口瘘。颈部吻合口瘘较胸腔内吻合口瘘更为安全,因为如果发生吻合口瘘常可通过颈部伤口排出,而胸腔内吻合口瘘常产生致命的纵隔炎。

 

吻合口瘘的发生原因与出现时间有一定关系。早期瘘(术后3天内)多与吻合技术、吻合部位与吻合方式有关。中期瘘多与病人年龄、全身因素、胃上提牵拉过分造成血运不良、术后围术期的处理、术后颈部切口及胸腔内局部感染有关。晚期瘘要与病人年龄、全身因素。

 

1.2诊断:

一般在术后3-14天出现发热、全身中毒症状、胸闷、胸痛、呼吸困难及心悸、血压下降等可有明显的切口感染症状,如颈部切口红肿,渗液,脓性分泌物渗出,随吞咽及进食动作可能渗出增多。胸部平片可见胸腔内有气液平面或纵隔阴影明显增宽,胸部叩诊呈实音或鼓音,呼吸音明显减弱或消失,胸腔穿刺抽到恶臭脓液、气体、食物残渣或坏死组织,口服美蓝后可从胸腔闭式引流管内流出,食道吞钡或碘油造影可明确瘘口的大小及部位。

 

1.3治疗:吻合口瘘的治疗原则为早期诊断、早期治疗。

 

保守治疗:

一般保守治疗:禁食、胸腔闭式引流、充分引流(局部换药治疗),静脉应用广谱抗生素控制感染,有效的营养支持(静脉高营养,或空肠造瘘)及纠正水电解质紊乱

 

针对吻合口瘘的保守治疗:

a)胸腔内灌洗:大量生理盐水内加入氯霉素或庆大霉素直接口服或经脓腔最高点肋间置管反复冲洗脓腔。

b)三管法治疗:置胸腔引流管,及空肠造瘘管,空肠逆向胃肠减压管。待胃肠减压液颜色正常及胸腔引流液为口服液体时将三根管连接起来,利用肠蠕动的负压和呼吸运动引流并回收消化液。以维持电解质平衡及营养支持。

c)白芨粉粘堵法:口服白芨粉10g,一日三次,持续一个月。该适用于较小的吻合口瘘。其机理可能为白芨粉遇水形成胶状膜,在瘘口起机械堵塞作用。

 

手术治疗:吻合口瘘修补术和吻合口切除术。

手术适应症为:① 一般状况尚好,可以耐受二次手术。②症状出现时间短,胸内感染轻 ③胸胃长度足够长,切出原吻合口后可再行高位吻合。④经保守治疗无效或症状突然加重。

手术方法:吻合口瘘修补术和吻合口切除术。

 

2.乳糜胸

 

2.1原因:

①术中剥离食管时伤及胸导管

②胸导管的变异而导致其分支或迷走胸导管的损伤。

 

2.2诊断:

①早期大量的乳糜渗漏入胸腔产生胸内压迫导致心肺功能紊乱的临床症状。一般于术后7天内出现,胸闷、气急、气喘、心悸、胸前区不适、患侧胸腔压迫感 ,如已进食乳糜液大量并迅速渗漏时,则可有呼吸困难、心动过速、休克、低血压及体温不升的临床表现。

②晚期由于大量的乳糜液丢失所致的营养不良症状。连续大量丢失富含营养的乳糜液数天后,就可出现表情淡漠、虚弱、乏力、饥饿感、口渴、体重下降、少尿等营养不良症状。

③胸穿或胸腔引流,每天可从胸腔引出大量淡红、或橙红、或中黄略浑浊的乳糜液。

④胸部X线检查示胸腔内有中等量以上积液,乳糜试验阳性,但禁食、未输注脂肪乳时为阴性。

 

2.3治疗:

保守治疗:

禁食,或停用脂肪乳、进高蛋白、高糖、低脂或无脂流质。及时补充液体、电解质,防止水电解质及酸碱失衡。补充全血、血浆、氨基酸、白蛋白等。安置胸腔闭式引流管,促使肺复张。胸腔注入无菌四环素、红霉素、滑石粉或高渗糖,促使胸膜粘连,消灭胸膜腔。

 

手术治疗 : 每24小时引流量多于1000ml时需要手术治疗。

手术方式

①直接封闭胸导管瘘口,缝合有胸导管的胸膜

②膈上低位结扎胸导管

③胸腹膜腔分流术

④胸腔镜治疗

 

3.胸胃排空障碍(胸胃梗阻)

 

3.1原因:

①术中切除迷走神经主干及分支

②胃解剖位置变异

③胃泌素分泌减少

④术后胃肠减压不够充分

⑤食管裂孔回缩与周围组织粘连引起胃出口狭窄。

 

3.2诊断:

拔除胃管后出现胸闷,气短,心慌,呼吸不畅,呼吸困难,呕吐,呕吐物多为棕绿色或咖啡色胃液,再次置入胃管后症状明显缓解,而再次拔除胃管后又出现上述症状;胸片可见胸胃明显扩张,并可见液平面。术侧呼吸运动减弱,呼吸音明显减弱或消失,可有振水音。胃肠造影或胃镜检查示胃扩张,蠕动减弱,但幽门部基本通畅。

 

3.3治疗:

保守治疗:

禁食,胃肠减压,口服胃动力药,纠正电解质紊乱,保持酸碱平衡,补充微量元素及维生素,保持内环境稳定。加强营养,提供足够热量,可适量输注白蛋白、全血或血浆。一般经保守治疗后胸胃排空障碍即可好转。税跃平报道该院自1983-2002以来发生术后胸胃排空障碍患者9例,经上述保守治疗:总有效率89%。

 

手术治疗:如果梗阻系机械因素引起,经保守治疗,症状未见好转同时梗阻严重不能维持营养,可剖胸或剖腹后根据梗阻原因进行手术处理。

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发表于:2011-09-26 06:21

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