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典型病例

神经外科-脊柱肿瘤诊治中心 脊柱转移瘤之胸椎篇

发表者:李德亨 4367人已读

据世界卫生组织报道,癌症发病率逐年增加,发病年龄有年轻化的趋势。骨是肿瘤转移除肝脏、肺脏外第3大最常见部位,恶性肿瘤骨转移中以脊柱转移最为常见,占70%。脊柱转移瘤以胸椎最为常见(70%),其次为腰椎(20%)和颈椎(10%),骶椎较少见。患者表现为进行性加剧的腰背痛,甚至脊髓受压导致双下肢感觉和运动功能障碍、大小便失禁,甚至完全瘫痪,严重影响患者的生存质量及远期生存率。手术与放化疗相结合的综合治疗是治疗脊柱转移瘤的主要手段。近期复旦大学附属肿瘤医院脑脊柱外科脊柱脊髓团队采用椎体肿瘤切除钛笼重建联合椎弓根螺钉内固定术治疗2例胸椎转移瘤,术后结合放化疗等辅助治疗,治疗效果满意,病例汇报如下,与广大同仁分享。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨

CASE I

1. 病史回顾:患者中年男性,因“腰背部疼痛1个月 ”入院。近1个月体重下降5kg,既往肺癌病史。

2. MRI检查:T12椎体骨质破坏,T1WI混杂高信号,T2WI高信号,增强后强化不均匀,局部突入椎管,T12水平椎管变窄,和脊髓分界不清,T11和L1见结节状异常信号影。考虑T12椎体骨破坏伴软组织形成,MT可能。

3. PET-CT检查:T11-12骨质破坏,放射性摄取异常增高,SUVmax=15.4,考虑MT。

4. Tomita评分:6分,建议行姑息性手术以达到短期局部控制。

5. Tokuhashi评分:9分,预测生存期6-12个月,可考虑行姑息性手术或肿瘤切除术。

6. SINS评分:15分,脊柱不稳定,建议手术干预。

CASE II

1.病史回顾:患者中年女性,因“腰背疼痛2月余,加重1月”入院。既往无特殊病史。

2.MRI检查:T11、T12、L1多发异常信号,T1WI低信号,STRI高信号,增强后强化,T11椎体病理性骨折。考虑T11、T12、L1多发骨转移可能。

3.PET-CT检查:T11-L1骨质破坏,放射性摄取异常增高,SUVmax=7.6,考虑MT。

4. Tomita评分:5分,建议行边缘切除或病灶内切除手术以达到中期局部控制。

5. Tokuhashi评分:10分,预测生存期6-12个月,可考虑行姑息性手术或肿瘤切除术。

6. SINS评分:14分,脊柱不稳定,建议手术干预。

CASE1术前影像:

CASE II术前影像

手术计划 :

本组两例患者主要责任节段于胸腰段(T12和T11),其中CASE I T12椎体骨破坏明显伴软组织肿块形成,CASE II T11椎体骨破坏伴病理性骨折,两例CASE拟行椎体肿瘤切除+钛笼重建+后路椎弓根螺钉内固定术,同时CASE I T11椎体及CASE II T12、L1椎体分别有不同程度的骨质破坏,但并无行椎体肿瘤切除指征,故考虑给予开放性骨水泥植入填充病灶,同时加固椎弓根螺钉。

1.俯卧位,双上肢前置,C臂机透视定位病变节段,后路正中切口,分离两侧椎旁肌肉至关节突外侧缘。

2.C臂机透视下植入椎弓根螺钉,其中CASE 1 T11椎体及CASE 2 T12、L1椎体首先进行一侧椎弓根穿刺植入骨水泥,随后拧入椎弓根螺钉。

3.临时棒固定一侧椎体并加压撑开,扩大椎间隙。首先切除责任节段后方附件,随后切除责任椎体上下节段的椎间盘软骨组织,处理终板至点状出血。

4.扩大椎间孔,沿一侧椎弓根入路进行椎体肿瘤切除。更换临时固定棒后同样方法沿另一侧椎弓根入路行椎体肿瘤切除。椎体肿瘤切除时出血汹涌,操作过程务必迅速。

5.术前测量责任椎体上位椎体下终板与下位椎体上终板的垂直距离,参照此距离选取钛笼(夯实同种异体骨)植入椎间隙做椎体重建,稳定前柱。加压抱紧,横连连接,联合后方钉棒系统形成一坚强的内固定系统。

6.伤口内留置引流管一根,严密缝合腰背肌筋膜,常压引流,保持引流通畅。

术后恢复情况:

CASE I:患者腰痛VAS评分由术前7分将至术后2分,四肢感觉、活动好,第4天拔除引流管,第7天佩戴支具下地活动。术后病理提示肺癌胸椎转移。术后第三周于我院肿瘤内科采用多西他赛联合顺铂进行化疗。

CASE II:患者腰痛VAS评分由术前6分将至术后2分,四肢肌力5级,感觉正常,术后第5天拔除引流管,术后10天佩戴支具下地活动。患者术前未找到原发灶,术后病理提示消化道来源,进一步检查后考虑胰腺来源。术后第4周我院胰腺外科采用紫杉醇联合吉西他滨化疗。

术中及术后影像

CASE I

CASE II

讨论:

1.由于脊柱转移瘤患者生存期较短,其治疗往往遵循姑息治疗原则。其治疗目标是缓解疼痛、改善功能状态以提高患者生存质量[1]。脊柱转移癌的治疗涉及多学科,治疗前应进行充分的病情评估。常用的术前评估方法包括Tomita评分[2]和Tokuhashi评分[3], 针对不同阶段的患者采取不同的治疗方案。事实上,脊柱转移瘤的患者大多数属肿瘤晚期,其外科治疗绝大多数是姑息性手术。肿瘤的En bloc切除手术创伤大,恢复慢,这与脊柱转移瘤的治疗原则并不符合[1.4]。姑息性的肿瘤切除重建手术能够有效的改善患者生存质量,同时术后能够早期结合辅助治疗控制局部与全身肿瘤进展。

2.术前应完善脊柱X线片,测量重建椎体的所需钛笼长度(上位椎体下终板与下位椎体上终板垂直距离)。切除椎间盘处理软骨终板时,至软骨终板点状出血即可,防止钛笼塌陷沉降。

3.沿椎间孔方向放置钛笼时,若一侧胸椎脊神经根遮挡,可考虑先予以结扎后离断,防止脑脊液漏及神经损伤。此外,若病变位于上胸椎,术中应注意仔细分离胸膜,防止胸膜损伤造成血气胸。

4.胸腰椎转移瘤血供丰富,术中出血凶猛无法控制容易导致肿瘤无法完全切除,或因失血性休克导致生命危险。术前可行血管栓塞术减少出血。手术建议在栓塞后48h内进行,此时肿瘤因缺血缺氧出现退变、萎缩但尚未出现坏死,与周围组织界限较明显,易完整剥离,从而降低术后难度,缩短手术时间。胸腰椎肿瘤供血动脉相对较少、较简单,大部分为双侧的相应节段肋间动脉或腰动脉,但同时需注意相邻上下两个节段的肋间动脉或腰动脉也可参与病变血供。对于上胸椎病变,应注意避免栓塞脊神经根动脉,防止脊髓缺血性损伤。

5.椎体成形术应用广泛,除了经皮穿刺治疗脊柱肿瘤之外,常常也可以与开放手术相结[5]。脊柱转移瘤往往呈多发病变,椎体肿瘤切除重建手术创伤较大,对于临近节段的小病灶,可采取开放性骨水泥植入,一方面骨水泥聚合发热杀灭肿瘤,同时骨水泥填充病灶,稳定脊柱。除此之外,骨水泥还能提升椎弓根螺钉把持力,提升生物力学效果。

6.脊柱转移瘤的治疗多样化,以手术为主结合放化疗等辅助治疗的MDT 方案是治疗脊柱转移瘤的最佳方法,术后应贯彻加速康复外科理念[6],早期开展辅助治疗,有助于控制肿瘤进展[7.8]。

参考文献:

1.Kaloostian PE, Yurter A, Zadnik PL, et al. Current paradigms for metastatic spinal disease: an evidence-based review. Ann Surg Oncol, 2014,21(1): 248-262.

2.Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, et al. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976), 2001,26(3): 298-306.

3.Tokuhashi Y, Ajiro Y, Umezawa N. Outcome of treatment for spinal metastases using sc- oring system for preoperative evaluation of prognosis. Spine (Phila Pa 1976), 2009,34(1): 69- 73.

4.Kato S, Murakami H, Demura S, et al. More than 10-years follow-up after total en bloc spondylectomy for spinal tumors. Ann Surg Oncol, 2014,21(4): 1330-1336.

5.Dong L, Tan M, Wu D, et al. Palliative surgery for spinal metastases using posterior decompression and fixation combined with intra-operative vertebroplasty. J Spinal Disord Tech, 2015.

6.Kehlet H, Slim K. The future of fast-track surgery. Br J Surg, 2012,99(8): 1025-1026.

7.Bartels RH, van der Linden YM, van der Graaf WT. Spinal Extradural Metastasis: Review of Current Treatment Options. CA Cancer J Clin, 2008,58(4): 245-259.

8.Boriani S, Gasbarrini A, Bandiera S. En bloc resections in the spine: The experience of 220 patients during 25 years. World Neurosurg, 2017,98: 217-229.

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发表于:2017-06-03 23:33

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