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医学科普

【转载】为什么不建议患者做保胆取石

发表者:曲林林 人已读

我是肝胆外科,我们科收的患者都比较严重,胆囊结石属于最轻的。

但因为是最轻,所以也是最常见的。在我开通的几个付费问答平台上,这也是提问最多的。一般问题都是这样的:

“我胆囊结石发作特别疼,医生建议我切除胆囊。但我还年轻不想这么早失去一个器官,有没有保住胆囊的方法?”

青岛大学附属医院肝胆胰外科曲林林

或者是这样的:

“我本来打算切除胆囊,但听说胆囊切除后结肠癌发病率高,这是真的吗?”

老实讲我还挺愿意回答这类问题的,因为简单明确。但每次回答完,我心里都觉得很沮丧,这么简单明确的问题,却始终无法让大众信服。

我之前写过《体检查出胆结石怎么办?——胆囊十问》,自觉讲得很清楚了,今天我再苦口婆心地说一次。

被扔进历史垃圾筐的保胆取石,只有你还当个宝

胆囊结石是非常常见的胆囊病变,普遍认为70%是良性病变,也就是B超能看到结石,但人没什么感觉。这样的结石不需要做任何处理。

另外30%的胆囊结石,会引发胆囊炎,造成难以忍受的右上腹疼痛。

在古代,胆囊结石胆囊炎连确诊的手段都没有,更别说治疗了。肚子痛就只能忍着,可以喝点药汤汤,估计也就是“治标”——对症治疗,止痛消炎。

后来人们通过尸体解剖发现了胆囊和胆囊结石,于是开始想办法治疗活人。

一开始的治疗方法就是手术,而且是保胆取石手术,也就是打开肚子,打开胆囊,取出石头,缝上胆囊,缝上肚子。最早的保胆取石术我没有查到记录,反正19世纪已经出现了。

所以看到了吧,你们觉得更“人性化”更“先进”的保胆取石,其实是最原始的办法。

后来医生们逐渐发现,保胆取石术后患者没几年就会复发,再取还会复发。于是一位德国医生Carl Langenbuch提出了“温床说”——有的胆囊是结石的温床,能长一次就能长第二次,这样的胆囊,在发现结石后就应该直接切除,防止复发。

1882年,Langenbuch实施了世界上首例胆囊切除术。他本人也被成为“胆囊外科之父”。

之后,胆囊切除,成为了治疗胆囊炎合并胆囊结石的金标准。

直到1987年,法国医生Philippe Mouret实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(LC),肚子上不需要再划一个十多公分的口子,只需要打几个小眼就能完成胆囊切除。

这一手术震惊世界,很快席卷全球,成为了金标准二代。中国的第一例LC,于1991年在云南曲靖实施。

后来,有人试图提出金标准三代——经自然孔道的微创手术,即通过胃壁或者阴道,进入腹腔把胆囊拿掉,这样可以实现表皮没有伤痕。但后来医生们发现,这种手术创伤并不比腹腔镜小,只是外表看不到疤痕而已,于是这种手术被淘汰了。

讲完历史可以得出结论,腹腔镜胆囊切除术,是全球通行的治疗胆囊炎合并胆囊结石的最佳手段。很多人理想中的保胆取石术,是一百多年前就尝试过,但已经被历史淘汰掉的东西。

从前有一个人选择喝药排石,后来他死了

还有更胆小的人,连保胆取石都不愿意做,只想通过吃药“化石排石”,那就不光有被骗的风险,还有可能丧命。我来给你讲讲为啥:

太大的石头排不出来,真能排也只是排一些小石头;

小石头有可能顺利通过胆管排入十二指肠,也有可能会堵在胆胰管共同开口处——十二指肠乳头称作Vater壶腹的这个地方,导致胰液排不出去,继发胆源性胰腺炎,分分钟要命;

也有部分疼得死去活来,突然有一天就好了的幸运儿,这其实是胆囊和肠道终于在长期炎症刺激下“磨穿了”,形成了“内漏”,胆囊里的石头合并脓液排到了肠道里,压力解除,症状消失,跟你喝的药汤汤没有任何关系;

即使结石排出了或者内漏了,温床还在,还很有可能复发。

担心切除胆囊后得结肠癌的人,一定爱用百度

接下来将将关于胆囊切除和结肠癌的关系。其实这个事已经争论了好多好多年了。

有医生观察到,结肠癌患者中很多都做过胆囊切除手术,于是提出胆囊切除术后结肠癌发病率升高的观点。

但是同样也有医生观察了胆囊切除术后大宗病例,其结肠癌发病率和未行胆囊切除的人群并无不同。

所以,胆囊切除后是不是会引起结肠癌发病率升高,目前还是一个医学争议,没有定论。

但我告诉你一个定论,那就是慢性胆囊炎胆囊结石患者胆囊癌发病率明显高于普通人群。

为了一个没有定论的风险,而去拥抱一个有定论的风险,这是一种什么样的精神?

另外,类似的医学争议其实有很多,但为什么这一条广为人知?我猜是有利益在里面。就像益生菌对肠道好,是卖酸奶的告诉你的;胆囊切除会提高结肠癌的风险,是做保胆取石和卖排石药的人告诉你的。

曾经有一个不得癌症的机会摆在他的面前,他没有珍惜

说了这么多,再列举几个临床现象,供大家自行判断:

1、做保胆取石手术的医生,十有八九是国内的,从发表的文献上可以看出来,少有外国医生研究这个。当然我们也不能妄自菲薄,说不定哪天保胆取石就克服了复发的弊端,成了金标准三代。但不是现在。

2、临床上遇到的胆囊癌患者,很多都合并有多年胆囊结石胆囊炎病史。

3、临床上碰到好几个外院保胆取石术后几年又复发的患者,毫不犹豫地要求切除胆囊。

4、引发胰腺炎的众多病因中,国外的首要病因是酒精性,而国内是胆源性,主要是泥沙样胆结石患者。

我会算命吗?我不会

看完这些,你可能会认为我是那种激进的“一切了之”派,其实不是的。如果我会算命,我会把胆囊结石患者分为以下几类:

A,没症状,不会癌变,不用治。

B,没症状,不会癌变,但是未来某天会引发胆源性胰腺炎,选择胰腺炎发作之前就腹腔镜下预切除胆囊。

C,没症状,会癌变,选择癌变前腹腔镜下预切除胆囊。

D,有症状,保胆取石后石头不会复发,选择保胆取石。

E,有症状,石头会复发,选择胆囊切除。

然鹅,我不会算命,没办法判断会不会癌变、会不会复发。我只能根据现有情况和概率,把患者分为两类:

A,没症状,不用治。

B,有症状,切除胆囊。

在那些预知未来的手段诞生前,胆囊结石患者只有这两个选项。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2017-06-22 10:12

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