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PTCD联合胆道支架置入治疗晚期胆管癌及其并发症分析处理

发表者:王华 5888人已读

 

PTCD联合胆道支架置入术治疗晚期胆管癌及其并发症分析处理遂宁市第一人民医院肝胆外科王华

王华汪涛 汤礼军


 通信作者:汪涛E-mail: watopo@163.com


成都军区总医院普外中心 成都 610083

【摘要】 目的:分析经皮经肝胆道金属支架置入术(percutaneous transhepatic biliary stent,PTBS)治疗晚期胆道恶性梗阻的并发症原因,总结并发症的处理经验。方法:回顾性分析我院自20101-20131月收治的156例晚期胆道恶性梗阻患者采用经皮经肝胆道金属支架置入术治疗后59例近期内(15天内)出现并发症情况,分析其发生原因并总结治疗方法。结果:156例观察对象中59例出现并发症,发生率为37.8%,其中胆系感染26例、胆道出血17例、肝功能衰竭5例、肾功能衰竭4例、急性胰腺炎4例、支架移位2例、胆道穿孔1例;59例并发症患者中死亡3例(1.9% 3/156),余56例经对症治疗后好转。结论:PTBS是治疗晚期胆道恶性梗阻安全又有效的方法,合理的围手术期处理对降低并发症的发生极为重要。

【关键词】:金属支架;胆管癌;并发症;治疗

The analysis and processing of Percutaneous biliary carotid stenting complications of treatment of advanced bile duct carcinoma

Wang hua, wang tao, Thang Lijun . Chengdu Military General Hospital General Surgery CenterChengdu,610083

Abstract objective: to analyze the skin by the courage that metal carotid stenting (percutaneous transhepatic biliary stent, PTBS) complications of treatment of advanced malignant biliary obstruction reasons, to sum up the experiences of complications of the treatment. Methods: a retrospective analysis of our hospital from January 2010 to January 2013, 156 cases of patients with advanced malignant biliary obstruction with percutaneous liver way metal 59 patients after carotid stenting treatment in the near future (15 days) of complications, analysis its causes and cure. Results: 59 cases of complications in 156 cases of observation object, the incidence was 37.8%, including biliary infection in 26 cases, bile duct bleeding of 17 cases, liver failure in 5 cases, 4 cases, 4 cases of acute pancreatitis, acute renal failure bracket shift in 2 cases, bile duct perforation in 1 case; 59 patients with complication in 3 cases died (1.9%, 3/156), 56 cases after treatment for symptomatic improvement. Conclusion: PTBS is safe and effective treatment of advanced malignant biliary obstruction, the method of reasonable perioperative management is very important to reduce the occurrence of complications.

Key words : metal stents; Bile duct cancer; Complications; treatment

 

晚期肝门胆管癌主要,表现为皮肤巩膜黄染、肝功能损害等。因其发生部位的特殊性和患者自身条件等多种因素,此类患者往往失去根治性手术切除肿瘤机会,病情如不能得到及时改善,会累积全身多个系统,危及患者生命。近年来随着介入技术的不断提高,经皮经肝胆道金属支架内植入术的发展,为此类患者提供了一个效果较理想的治疗方法。我科自2006年起,开展经皮经肝联合记忆型胆道金属支架植入术姑息性治疗恶性胆道梗阻,为失去手术机会的晚期患者提供了一条新的治疗方法。本文回顾性分析了20101-20131月收治的156例晚期胆道恶性梗阻患者采用经皮经肝胆道金属支架置入术治疗后59例近期内(15天内)出现并发症情况,分析其发生原因并总结治疗方法,提高其治疗成功率。

1 材料和方法

1.1 临床资料

   156例恶性梗阻性黄疸患者均为恶性肿瘤晚期,失去手术机会或因各种原因拒绝手术者。其中男96例,女60例,年龄42-86岁,平均年龄62.2岁。其中胆管癌67例,胰头癌22例,十二指肠壶腹癌21例,胆囊癌19例,肝癌18例,转移癌9例。其中高位梗阻94例,低位梗阻62例。所有患者均经腹部B超、CTMRIPET-CT或以往手术病理确诊为恶性肿瘤,且肝内外胆管扩张。临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、黄疸进行性加重、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、发热等症状。实验室检查提示血清总胆红素(TBIL421.6±145.1μmol/L,直接胆红素254.2±127.3μmol/L

1.2 材料

日本ALOKA SSD-680EX彩超机,探头频率3.5MHz,MP-2411B穿刺架,68F多孔猪尾型导管(带针芯)(台湾邦拓公司),Arrow金属引导丝(南京微创医学科技有限公司),COOK自膨式镍钛合金胆管支架(美国Boston公司),500 mA 光机(3200HG-DAR-299,SHIMADIU)(北京驰马特公司)。

1.3 操作方法

   经超声定位,先行经皮经肝胆管穿刺引流,该操作要求B超医生对超声定位技术熟练掌握,选择梗阻远端肝内扩张胆管,尽量选择与胆总管夹角成钝性的分枝胆管,否则下一步置入引导丝时角度过锐,会带来操作困难。(1)穿刺点皮肤消毒,局部浸润麻醉,超声医生引导下外科医生置入穿刺针于预先选定的靶向胆管内,操作要迅速准确,确定穿刺针到位后拔出针芯,会见到有胆汁溢出,放入引导丝,注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管,然后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内,注意此步动作轻柔,切勿将导丝一起带出,将68F猪尾管顺引导丝缓慢植入,导管进入靶向胆管勿过深亦勿过短,过深容易绕圈,过短容易脱落;拔出引导丝,接引流袋,猪尾管缝针固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院,此步亦可在放射引导下完成。完成PTC 后,患者留院观察1 3 d,无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后,再行胆道内支架植入。(2)患者平卧位,先在DSA下经引流管造影,显示具体梗阻部位( 肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管) ,经PTC管送入斑马导丝至靶向胆管内,调整导丝方向,通过胆管狭窄段; 循导丝走行再次送入PTC管至狭窄段近端,注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影,准确显示梗阻段长度; 退出PTC管,顺导丝置入胆道支架推送器,透视下调整支架所在位置,使两侧Mark 均越过狭窄段两端,缓慢释放支架; 见膨胀良好( 单个支架长度不够时可置双支架,双支架在狭窄最严重处要重叠一段) ,再次回植PTC管行胆道造影,造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道,表明支架植入成功。

1.4 术后处理  

术后常规给予地塞米松5mg静推,防止急性胆管炎引起高热寒战;另外给予抗炎、止血、保肝等治疗。外引流管继续保留3 7 d,期间间断夹闭,若患者可耐受则持续夹闭24小时,复查胆道彩超,待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。

2 结果

2.1 手术结果

156例中单支架83例(53.2%),双支架56例(35.9%),三支架及以上者17例(10.9%)。穿刺左肝管62例(39.7%),右肝管55例(35.3%),双侧肝管39例(25.0%)。一次手术成功127例(75.0%),二次手术成功39例(25.0%)。

2.2 并发症及治疗方法

    59例患者于术后半月内出现并发症,发生率为37.8%。其中胆系感染26例、胆道出血17例、肝功能衰竭5例、肾功能衰竭4例、急性胰腺炎4例、支架移位2例、胆道穿孔1例;59例并发症患者中死亡3例(1.9% 3/156),余56例经对症治疗后好转。(1)胆系感染26例,占16.7%,均为术后出现,表现为寒颤、高热、甚至出现感染性休克,实验室检查提示白细胞总数及中性比例升高,C反应蛋白升高。治疗方法:① 术后液体复苏并应用广谱抗生素,同时行胆汁细菌培养、血培养等;② 培养结果出来后及时调整为敏感抗生素;③ 对于外引流管未拔除者,用甲硝唑注射液冲洗胆道,每日2次,并推迟拔除外引流管时间。(2)胆道出血17例,占10.9%,国内有文献报道为3%-8%[1],表现为术后外引流管有血性胆汁流出,胃管中有淡红色胃液,黑便,黄疸加重,血红蛋白进行性下降等。治疗方法:① 夹闭外引流管,使胆道内形成高压状态,利于止血;② 适当应用止血药(如巴曲亭,肌肉注射,每日2次)和维生素K1,补充红细胞悬液及血浆、冷沉淀等;③ 应用生长抑素静脉泵入。(3)肝功能衰竭5例,占3.2%,表现为术后黄疸无明显减退或进行性加重,外引流管无胆汁流出,大便仍呈陶土样,高热,肝功能指标无明显好转,严重者肝昏迷,本组观察对象中有2例死亡于肝衰竭。治疗办法:术前术后应用保肝药,必要时行人工肝治疗。(4)肾功能衰竭4例,占2.6%,表现为尿少,下肢水肿,电解质紊乱,实验室检查肌酐尿素氮升高等。本组有1例死亡于肾衰竭。治疗办法:① 补液扩充血容量,增加肾脏灌注,纠正电解质紊乱;② 适当应用利尿剂及多巴胺血管活性药,使尿量尽量﹥1200ml/d;  出现严重的内环境紊乱时,积极血液透析治疗。(5)急性胰腺炎4例,占2.6%,表现为持续腹痛、发热、呕吐,血淀粉酶升高等。治疗办法:禁食,胃肠减压,抗炎、抑酸。(6)支架移位2例,占1.3%,表现为黄疸无明显减退,再次造影提示支架移位。治疗办法为再次外引流。(7)胆道穿孔1例,占0.6%,表现为腹痛腹胀发热等腹膜炎症状,治疗办法为行腹腔穿刺引流出漏入腹腔的胆汁,并行ERCP鼻胆管引流,将鼻胆管上端尽量置入肝内胆管。

3 讨论

晚期胆管癌引起的恶性胆道梗阻由于胆汁淤积导致肝功能损害,其对肝脏的病理改变为使肝细胞肿胀、肝功能进行性受损,出现高胆红素和胆酸盐血症、内毒素血症、肠道菌群移位等全身性病理生理学改变[2].这类病人的手术切除率的比例较低,大概在20%-60%之间,根治性切除仅占7%,而且术后并发症的发生率以及手术死亡率较高。随着超声技术及放射治疗学的发展,经皮经肝胆道植管引流术(PTCD)及胆道内支架植入术(PTBS)为晚期胆管癌引起的恶性梗阻性黄疸的治疗提供了一种微创、快速、有效减黄的新方法[3-8]

但任何一种有创治疗包括微创技术在其治疗过程中都会出现一些并发症,本组156例患者术后59例出现并发症,发生率为37.8%59例并发症患者中死亡3例,占1.9%,余56例(98.1%)经对症治疗后好转。分析并发症的发生原因有(1)胆道感染:术前因胆汁淤积时间过长,胆汁内细菌繁殖,已有胆管炎表现;高胆红素血症引起肠道菌群失调、肠黏膜屏障损伤和细菌移位,肿瘤患者自身抵抗力低下、恶病质消耗等都成为胆道感染的易发因素。毛伟征[9]等报道299例梗阻性黄疸术后出现胆道感染占33.77%,本组感染率高于文献报道,可能与胆道感染诊断标准不同及病例选择不同有关;另外,外引流管造成胆道上皮损伤也容易受细菌污染,导致感染也有可能。(2)胆道出血:常见原因为PTC时穿过血管入胆管或胆管本身损伤及引流管侧孔位于肝实质内所致;另外梗阻性黄疸患者多有维生素K1缺乏,肝内合成凝血酶减少,凝血功能障碍[10-12];以及手术操作时间过长,术中反复导丝刺激增加了胆道血管损伤机会,对肝脏实质创伤也较大。建议术中操作轻柔,减少导丝、推送器的暴力操作;以及行PTC时尽可能穿刺远离肝门的肝内胆管,离肝门部越远,血管越细,损伤血管时出血越少,止血就越快。(3)肝功能衰竭:与支架的置入位置不适或释放不理想,致使胆道仍然未通畅有关;支架本身也是异物,如果未能很好的使胆汁引流通畅,减轻胆道压力,肝功能会进一步衰竭。我们建议术前常规行肝储备功能检查,加强保肝,纠正营养不良,不仅对术前评估和预后判断有意义,还可以减少医疗纠纷。(4)肾功能衰竭:梗阻性黄疸患者因内毒素血症、高胆红素血症、胆盐的刺激和低血容量等均可导致肾功能不全[13];加之含碘造影剂可加重肾功能损害。故建议术前纠正肾功能,造影时尽量应用优维显。有研究认为山莨菪碱可降低梗阻性黄疸患者肠源性内毒素水平,保护肾功能,其作用机制可能与山莨菪碱能改善肠道微循环,保护肠黏膜屏障,阻止内毒素从肠道移位有关[14],故围手术期可适当静脉应用山莨菪碱。(5)急性胰腺炎:可能与支架堵塞胰管开口造成胰液排泄受阻、胰管内压力升高有关[15-19];以及造影时造影剂导致胆总管内压力过高,感染的胆汁逆流入胰管导致。建议术后给予抑酸剂和降低血淀粉酶药物,特别是低位梗阻患者。(6)支架移位或堵塞:前者与支架大小不合适,多支架释放顺序不合理有关。后者系因肿瘤继续生长,堵塞支架腔所致,此时只有再次放置外引流。(7)胆道穿孔:因导丝和推送器的反复操作引起,肝内胆管损伤无需特殊处理,若损伤到胆总管,会引起大量胆汁流入腹腔,造成腹膜炎,此时需借助内镜下鼻胆管引流来处理,而且鼻胆管內端需放在穿孔段以上。此外,文献报道一些其它少见并发症有胆心综合症、导管周围肿瘤种植、应激性溃疡出血等[20-21]

综上所述,PTBS对恶性胆道梗阻患者的治疗具有创伤小、操作简单、效果显著、可重复等优点,同时,及时发现并发症并做出积极处理,对改善患者预后有重要意义。

 

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作者简介:王华,男,1979年出生,2003年毕业于第四军医大学。目前为成都军区总医院普外中心主治医师,主研方向:肝胆胰疾病基础与临床。电子邮箱weimin-wangyi@163.com  手机18502887911




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发表于:2017-06-24 16:56

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