乳腺癌的分期

第7版肿瘤TNM分期系统的主要变化

第6版TNM分期系统于2002出版，至今已8年^[1,2]，最近国际抗癌联盟（international union against cancer, UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）合作制定了第7版肿瘤TNM分期，从2010年1月开始生效^[3,4]。其中增加了9种肿瘤的TNM分类，这9种肿瘤分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠间质瘤、阑尾癌、神经内分泌肿瘤（胃、肠、阑尾、胰腺、肺）、肝内胆管癌、Merkel细胞癌、肾上腺皮质肿瘤。对6个部位的肿瘤的TNM分期进行了较大修订，这6个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。第7版取消了MX（远处转移无法评估），主要原因是目前的临床检查和影像学手段能够比较准确地判断有无远处转移，如果保留MX会使很多病例的TNM分期不完整。乳腺癌TNM分期的变化不大，但是其中的一些概念、理念及具体应用值得学习。以下重点讨论第7版乳腺癌TNM分期的变化及其意义。

2 第7版乳腺癌TNM分期系统的变化及应用

现行第7版乳腺癌TNM分期系统的主要内容见表1。第6、7版的主要区别在于增设了ⅠB期，将原ⅡA期中肿瘤大小为T0（无原发肿瘤证据）或T1（肿瘤最大直径≤2 cm）且淋巴结出现微转移者（N1mi）单独划归为ⅠB期（T0~1, N1mi, M0）。在原有的临床TNM分期（cTNM）和病理TNM分期(pTNM)基础上，加入了新辅助治疗后的临床或病理TNM分期（ycTNM，ypTNM，下文单独讨论）。

2.1 肿瘤大小的测量

2.1.1 原发瘤大小的临床测量（cT）：体检和影像学技术（乳腺X线摄影、B超和MRI）可用于临床测定肿瘤大小，需要注意的是有些特殊类型的癌影像学难以准确判断大小，也难以区分浸润癌与原位癌。

2.1.2 原发瘤大小的病理测量（pT）：仅计算浸润成分，要把原位癌部分去除掉。例如，导管内癌（原位癌）成分是4cm，而浸润癌成分仅为0.5cm，肿瘤应按照浸润癌的大小归类为pT1a。

2.1.3 对于较小的能容纳在一个蜡块中的浸润性癌，显微镜下测量是最准确的pT测量技术；对于较大的需要分放在多个蜡块中的浸润性癌，大体测量肿瘤大小比较准确，因为分放到不同蜡块中的肿瘤组织切片难以保证来自同一切面，盲目相加误差较大。对于原位癌所占比例较高的肿瘤，要遵从影像、大体、镜下相结合的原则。

2.1.4 原位癌不论大小，只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原位癌(DCIS) 或小叶原位癌(LCIS)。既有DCIS又有LCIS的病例归为DCIS。新版TNM分期中也提到导管上皮内瘤变（DIN）和小叶上皮内瘤变（LIN）尚未得到广泛使用，要注意不同术语之间的对应关系。目前DCIS的肿瘤大小容易测量，而LCIS则较难。

2.1.5 炎症型乳腺癌的诊断要求典型的皮肤受累面积至少占据乳房皮肤面积的1/3。组织学发现皮肤淋巴管癌栓是支持诊断的证据，但并非必须，而且只有皮肤淋巴管受累组织学证据而没有典型临床表现者也不足以诊断炎症型乳腺癌。

2.2 区域淋巴结转移的测量

2.2.1 对于淋巴结中孤立肿瘤细胞的定义更加严格：成团的肿瘤细胞病灶大小不得超过0.2mm；对于分散不融合的肿瘤，每个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量不超过200个。

2.2.2 对于前哨淋巴结（sn）的定义也更加严格：如果大体检出的淋巴结数量³6个，不能再称之为“前哨”淋巴结。

2.2.3 在第6版中已经把锁骨下淋巴结（腋尖淋巴结，Ⅲ级腋窝淋巴结）与腋下、腋中淋巴结（Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结）进行了区分。需要注意的是同侧锁骨上淋巴结也属于区域淋巴结，发生转移属于N3c，但是如果肿瘤转移至对侧内乳淋巴结、对侧颈淋巴结或对侧腋窝淋巴结则属于M1。

2.3 远处转移的测量

2.3.1 在第6版中已经提出临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0，并不需要过于精细的影像学或其它检查。目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用MX（远处转移无法评估）。在第7版中，在远处转移评估中取消了MX。

2.3.2 新增M0(i+)组：其定义是骨髓或外周血中出现孤立、播散的肿瘤细胞，或者是在其他组织（如预防性卵巢切除标本）中偶然发现大小不超过0.2mm的病灶。如果没有临床和（或）影像学明显的转移灶，M0(i+)不改变肿瘤分期，暂被看做M0。其临床意义有待深入研究。

2.3.3 如果在确诊乳腺癌4个月内，既未进行新辅助治理，也无疾病进展证据，但术后影像学发现远处转移，则分期应相应修改。但是如果是在之后出现的新转移灶，应视为复发，按照复发瘤进行分期。

3 新辅助治疗后TNM分期

3.1.1 乳腺癌新辅助治疗的应用和治疗后肿瘤缓解程度均影响患者的预后，因此也相应产生了新辅助治疗后病理分期（ypTNM），这种分期与术前的临床分期（cTNM）是两个不同而并存的分期系统。

3.1.2 治疗前的临床肿瘤大小（clinical T, cT）应根据临床或影像学所见来决定；而治疗后的T应根据临床、影像学（ycT）或病理所见（ypT）来综合决定。有关ypT的定义存在争议，尚不明确应该测量所有浸润病灶的大小，还是测量单个最大浸润病灶的大小，目前仍采取测量单个最大连续浸润病灶作为ypT值，对于多发病灶可加注前缀m。瘤床内纤维化组织不计入肿瘤大小。

3.1.3 对于新辅助治疗前诊断炎症型乳腺癌者，即便治疗后炎症表现完全缓解，仍然划归为炎症型乳腺癌。

3.1.4 ypTNM应注明患者对新辅助治疗的反应程度（完全缓解、部分缓解、无缓解），而且需要说明判定缓解程度的依据（体检、影像技术、病理检查）。

3.1.5 尽管有学者认为完全缓解的定义是肿瘤完全消失（包括浸润癌和原位癌），而AJCC制定本版TNM分期时提出，只残留原位癌者也属于完全缓解，其依据是原位癌的存在对于局部治疗的选择有影响，但是对患者的预后没有影响。完全缓解者分期记录为ypT0pN0cM0CR或ypTispN0cM0CR。

3.1.6 新辅助治疗后淋巴结转移灶£0.2mm者，归类为ypN0(i+)，然而这样的患者不属于病理完全缓解者。

3.1.7 如果患者治疗前为M0，治疗后出现转移（ypM1）提示肿瘤进展。如果患者治疗前属于M1(Ⅳ期)，新辅助治疗后即使完全缓解也仍然属于Ⅳ期，与治疗后的缓解状态无关。

TNM分期始于1959年，当时尚未开展肿瘤的现代综合治疗，因此，TNM分期对于肿瘤的治疗（主要是手术切除）至关重要。随后50年间肿瘤生物学的研究取得了许多成果，系统性治疗手段不断更新。以乳腺癌为例，TNM分期已经不再成为治疗模式的主要决定因素。如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也成为关注的焦点^[5]。在新版食管癌的分期系统中已将肿瘤类型、分级甚至部位与TNM综合制定出预后分组（prognostic grouping）。在乳腺癌中尚未将肿瘤组织学分级或分子标记物纳入TNM分期系统中，但是建议将这些检测结果（例如，ER、PR、HER2等）与TNM分期一并上报，在不久的将来有望见到乳腺癌的生物学分组（B category）。

参考文献：

[1] UICC. TNM classification of malignant tumors. 6^th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2002

[2] Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6^th ed [M] New York: Springer, 2002.

[3] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7^th ed [M] New York: Springer, 2010, 347-376.

[4] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 7^th ed [M] Hoboken: John Wiley & Sons, 2009.

[5] 薛卫成，阚秀. 介绍乳腺癌TNM分期系统（第6版）[J]. 诊断病理学杂志,2008,15(3):161-164.