血尿概述

发表者：郑昌志人已读

　血尿包括镜下血尿和肉眼血尿前者是指尿色正常须经显微镜检查方能确定通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上后者指尿呈洗肉水色或血色肉眼即可见是血尿六安市中医院肾病科郑昌志

血尿病因：
　　一病因分类

　　1．肾脏及尿路疾病

　　（1）炎症：急慢性肾小球肾炎急慢性肾盂肾炎急性膀胱炎尿道炎泌尿系统结核泌尿系统霉菌感染等

　　（2））结石：肾孟输尿管膀胱尿道任何部位结石当结石移动时划破尿路新膜即容易引起血尿亦容易继发感染大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害

　　（3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起一血尿发生

　　（4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统

　　（5）药物刺激：如磺胺酚汞铅砷中毒大量输注甘露醇甘油等

　　（6）先天畸形：多囊肾先天性肾小球基底膜超薄肾炎胡桃夹现象该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象右肾静脉径直注入下腔静脉而左肾静脉须穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注人下腔静脉正常时此角45°~60°若先天性此角过小或被肠系膜脂肪肿大淋巴结腹膜充填均可引起胡桃夹现象诊断主要靠 CTB超肾静脉造影检查治疗须手术矫正

　　2．全身性疾病

　　（1）出血性疾病：血小板减少性紫癫过敏性紫癫血友病白血病恶性组织细胞病再生障碍性贫血等

　　（2）结缔组织病：系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎硬皮病等

　　（3）感染性疾患：钩端螺旋体病流行性出血热丝虫病感染性细菌性心内膜炎猩红热等

　　（4）心血管病病：充血性心力衰竭肾栓塞肾静脉血栓形成

　　（5）内分泌代谢疾病：痛风肾糖尿病肾病甲状旁腺功能亢进症

　　3．映邻近器官疾病子宫阴道或直肠的肿瘤侵及尿路

　　二机理

　　血尿总是严重的症状无论是肉眼血尿还是镜下血尿均为病态镜下血尿的判定标准目前各家尚不统一多数学者认为取 10ml新鲜尿液离心沉淀（1800min/L5min）每高倍视野超过3个红细胞或非离心尿连续看10个视野平均每高倍视野1个红细胞或每1小时尿中红细胞计数超过50万均展示尿中红细胞异常增加称为镜下血尿一个健康人尿中不轻易出现红细胞作为临床医师这种概念应当牢记当尿中含1ML血液时即可见到肉眼血尿；通常用三杯试验区分出血部位将患者同一时间排出的尿液分前中后三杯若血尿仅在第一杯出现说明血来自尿道；若血仅在最后出现表示血来自膀胱称终末血尿；假如三杯均匀血尿称全程血尿表示血来自肾脏来自肾脏的血尿一般不出现血凝块不同于来自膀胱的肉眼血尿尿的三杯试验对出血部位的判断有参考价值但是若出血量很大或出血量较少时有时判断不可靠应引起临床医师注意肉眼血尿见于结石肿瘤出血热多囊肾血友病肾外伤等

血尿诊断：
　　 1．病史病史是诊断血尿的基础根据血尿的可能原因仔细追问泌尿系统疾病史全身疾病史以及邻近器官疾病史用药史药物过敏史外伤史等

　　2．体格检查除注意全身查体外泌尿系统应是查体重点肾区压痛叩击痛上输尿管压痛点肾脏双合诊等

　　3．实验室检查尿常规检查是最常用也是最重要的检查除此之外应注意肾功能的检查根据可能的病因有选择的检查自身抗体血浆蛋白电泳凝血溶血机制的检查骨髓的检查等对血液疾病引起的血尿的诊断是必要的伴有全身出血倾向的血尿应查DIC出血热抗体位相显微镜尿液的检查是一项简单无创伤的检查通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出可表现桑格形梭形折叠形多边形三角形变形的红细胞一般占80％以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞不同于变形的红细胞正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0～2个，如果超过此数，即为血尿。

　　尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。

　　小便中的血液量超过正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时，如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过100万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。

　　发现红色尿后，家长不要惊慌失措，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿、如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。引起血尿的原因有许多，大致包括以下情况；

　　1、泌尿系统疾病如各种肾炎（急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传肾炎、紫癜性肾炎），结石（肾、膀胱、尿道），心及肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。

　　2、全身性病症如出血性疾病、白血病、心力衰竭、败血症、维生素C及K 缺乏、高钙尿症、新生儿出症等。

　　3、物理化学因素如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。为了明确病因，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。

　　取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种疾病引起的，还是根据症状和体体征，进行各种体验、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿刺检查才能确诊。

　　4．器械检查

　　（1）B超：对诊断肾脏的大小轮廓肾积水上输尿管扩张结石肿瘤胡桃夹现象多囊肾有帮助胡桃夹现象时腹主动脉左方的左肾静脉直径比腹主动脉前方的左肾静脉宽1倍以上

　　（2）CT和MRI检查：主要用于肿瘤结石结核的诊断

　　（3）膀胱镜的检查：对诊断膀胱结核肿瘤结石溃疡有助因肾功能受损不能行静脉肾孟造影时可在膀胱镜检查的同时行逆行造影以便确定梗阻的部位和原因

　　（4）肾活检检查：对肾实质性疾患确定病因和性质十分必要

　　（5）ECT检查：对肾小球的滤过率滤过功能和肾血流量肾梗死的诊断有帮助

血尿鉴别诊断：
　　 1．肾小球肾炎简称肾炎无论急性肾炎还是慢性肾炎其临床特点是：水肿高血压蛋白尿血尿管型尿其血尿多为镜下血尿位相显微镜检变形红细胞占0．80以上颗粒营型和红细胞管型同时出现对诊断肾炎有一定特异性以肾病临床上分：反复发作性肉眼血尿型；无症状持续镜下血原型；肾病综合征型；高血压型儿童青年多见其病理损害主要在肾小球系膜区与肾小球肾炎病理损害主要在滤过膜不同1gA肾炎在肾小球系膜区有免疫球蛋白IgAIgGIgM沉积补体C3沉积部分患者血循环中IgA升高甚至IgGIgM亦升高与肾炎的鉴别主要靠肾活检单靠临床表现有时有困难薄基底膜肾病该病往往有家族史持续镜下血尿轻度蛋白尿但肾功能可长期正常肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿它与遗传性肾炎（又称Alport综合征）不同点是没有眼和耳的损害进行性肾功能损害高频性神经性耳聋眼先天性白内障眼球震颤斜视等早期可仅有镜下血尿肾功能正常

　　2．尿路感染肾盂炎肾盂肾炎称上尿路感染；膀胱炎尿道炎称下尿路感染不能准确定位时笼统称尿路感染或称泌尿系统感染感染所引起的血尿一般为镜下血尿只有膀胱三角区炎症约l／3病例出现肉眼血尿尿路感染的临床表现是感染中毒症状局部症状是膀胱刺激症状尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性尿培养可找到致病菌抗生素治疗有效一般不易与肾炎相混淆

　　3．肾结核晚期都是累及整个泌尿系统一般都存在镜下或肉眼血尿典型病例洗肉水样尿病程长膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显肾外往往找到结核病灶一般抗生素治疗无效B超CTIVP肾盂造影检查帮助较大典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能应进一步行细菌学检查加以证实尿集菌法找抗酸杆菌其阳性率70％故临床疑肾结核时应反复检查必要时做结核菌培养但需时较长一般1~3个月远不如尿液涂片找抗酸杆菌重要

　　4．结石泌尿系统容易患结石症当结石活动时划破黏膜出现镜下或肉眼血尿同时伴有绞痛是其特点绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射影像学检查可发现结石部位大小形状梗阻部位结石容易同时合并感染是复杂性肾盂肾炎常见原因之一须清除结石抗感染治疗时才能奏效

　　5．肿瘤肿瘤是常见引起肉眼或镜下血尿原因肾癌无痛性全程血尿是其特点男性发病率高CT检查时CT值高是与肾黄色肉芽肿的主要鉴别点（黄色肉芽肿是肾内一种良性肿瘤病程长CT检查时CT值低需手术治疗）膀胱癌易误诊为膀胱炎但病程经久不愈老年人久治不愈的膀胱激症状应想到膀胱癌的可能B超CT膀胱镜检查可及早确诊及时采取相应的治疗手段

　　6．结缔组织病是一组自身免疫性疾患最常见的是系统性红斑狼疮一般都是镜下血尿除肾脏损害外心脏肝脏脑神经损害也常见面部蝶形红斑手足暴露部位有皮疹关节炎脱发口腔溃疡等实验室检查对确诊十分重要如血中找到狼疮细胞抗核抗体阳性抗双链DNA检查有一定特异性血中自身免疫
抗体检查如：抗 SM抗 U1RNP抗 SS-A叭抗 SS-B丑抗Sc1-70抗Jo-1抗RID等检查可表现阳性