给自己一次重生机会——如何提高早期肺腺癌检出率

肺腺癌是世界上病死率最高的恶性肿瘤，主要原因有：有症状的肺腺癌多属于中晚期，80％以上的肺腺癌发现时已不能手术；在就诊的肺腺癌患者中，仅有7％左右属于早期肺腺癌（本文所指早期肺腺癌是不典型腺瘤样增生（AAH，属于癌前病变）、原位腺癌（AIS）及微浸润癌（MIS），其手术切除10年生存率100%，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会！（图1）【详见https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drqinjie020_5444363396.htm】）。

图1a

图1b

图1 显示不典型腺瘤样增生（AAH）及原位腺癌（AIS），其手术切除10年生存率100%，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会！因此尽量争取找出这个阶段肿瘤切除！

早期肺腺癌确诊越早，治愈机会越大，待肿瘤发展到了中晚期，诊断不难，也有一些治疗方法，但疗效不佳（图2）。因此如何提高早期肺腺癌的检出率显得非常重要！

图2早期肺腺癌（不典型腺瘤样增生、原位癌及微浸润癌）犹如新生的婴儿，对人体伤害不大，这时候切除可以斩草除根；从微浸润癌到浸润癌犹如从小学到成年人，肿瘤开始浸润转移伤害人体，这个时期切除+化疗虽然切除杀死了肿瘤但也伤害了人体自身，两败俱伤。

那么如何才能提高早期肺腺癌的检出率呢？做到以下五方面可大大提高早期肺腺癌的检出率，给自己一次重生的机会：

(一)用胸部CT平扫体检筛查早期肺腺癌：不要用胸片来做体检筛查肺腺癌！一定要做胸部CT！胸部CT比胸片早5～10年或更长时间发现肺腺癌（图3）。胸片是早期肺腺癌的遮羞布！目前大部分人建议做低剂量CT，低剂量CT虽然减少了辐射（其实医疗辐射没那么可怕，都在安全范围内！），但其图像稍微朦，有时不利于显示早期肺癌（磨玻璃结节，GGO），特别是很淡的纯磨玻璃结节很容易漏诊。因此为了不漏诊早期肺癌，我建议肺癌高危人群第一次做常规剂量CT，若第一次胸部CT没有发现问题（确保不要漏诊），间隔3～5年再做一次常规CT（保质期3～5年，也就是这段时间内很安全，即使这期间发生肿瘤也属于早期，3～5年后手术切除10年生存率100%！没必要每年做一次！）。若第一次检查发现结节需要复查，可以做低剂量CT或常规CT。常有些人问“肺癌筛查做增强CT会看得更清楚吗？”。答案是否定的。若没有需要看胸部大血管，而只是筛查肺癌，没有必要做增强CT，因为增强CT对早期肺癌（磨玻璃结节，GGO及<10mm实性结节）诊断帮助不大，浪费金钱及增加辐射剂量。

图3a 图3

女，28岁。体检胸片（图3a）未见明显异常，但胸部CT（图3b）显示左上肺大小约7mm纯磨玻璃结节（GGO），左上肺楔形切除后病理显示该结节为原位腺癌。

(二)有肺癌家族史的人（属于肺癌高危人群）至少30岁（亦可25岁）开始做第一次胸部CT平扫体检筛查肺癌：其实没有很死的规定要求高危人群什么时候开始做第一次胸部CT！但应尽早做，这样可以尽早发现问题！我见过不少人25岁已发现7mm左右原位癌，那说明这些人至少3年前（22岁左右）胸部CT就可发现原位癌（图4）！若第一次CT检查没有发现问题，间隔3～5年再做一次常规CT，没必要每年做一次！

图4 女，25岁。右上肺2个大小约5mm纯磨玻璃结节（GGO）。患者为本院职工，爸爸肺腺癌已去世。她找我体检，我建议胸部CT平扫，发现右上肺2个GGO，口服拜服乐抗炎2周后3个月复查GGO没有变化，我建议她尽早择期手术。因为她太年轻而且结节很小，当时胸外科医生不想给她做手术，但她强烈要求手术，行右上肺切除。病理显示2个GGO均为原位癌。

(三)确保自己做的胸部CT是薄层CT：做检查前要求临床医生开单时注明薄层CT，CT层厚层距为1-3mm，当然是1mm最好。做检查时可以再和放射科技术员及医生确认做薄层CT，要他们重建图像时层厚层距为1-3mm。太厚层厚、层距（不少医院还用5～10mm层厚、层距）会因容积效应导致漏诊误诊早期肺癌（图5）。除了要有轴位肺窗图片，最好还要有冠状位肺窗图片，这样医生结合两者看片可减少漏诊肺结节（图6、7）。

图5a 图5b

女性，50岁，体检。图5a为外院CT，层厚层距为5mm，外院报告未见异常。因该患者为本院一主任表姐，她找我再看外院片时我发现左下肺一个4mm结节。因容积效应该结节显示不清，不明显，外院漏诊。图5b为十几天后我叫她再在我们医院复查胸部CT平扫，我们用3mm层厚层距看，可以容易发现原来不容易发现的一个4mm实性小结节。我建议她口服拜服乐后复查，该结节未见变化。患者行左下肺楔形切除，病理诊断为不典型腺瘤样增生。

图6a 图6b

女性，28岁，体检。CT横轴位（图6a）及冠状位（图6b）清晰显示右下肺4mm纯磨玻璃结节（GGO），右下肺楔形切除病理诊断为原位癌。

图7A 横轴位显示右上肺后段磨玻璃结节（GGO），7B 但该病灶在冠状位上显示为叶间胸膜（斜裂）局限增厚，并不是GGO。因此肺窗冠状位有助于判断结节是否为真的GGO。

(四)找三个左右有丰富临床经验的专门看肺部的放射科医生看片：这一点非常重要，但被大部分人都忽视！要知道，大家平时看到的CT报告不是做CT扫描后机器自动打印出来的，而是医生看片子后根据自己的知识结构和临床经验写出来的，所以不同的医生看同样的片子得出的诊断意见可能不一样，有时天壤之别！当你拿到结果报告正常时不要高兴太早，因为可能这个医生漏诊了病变；报告说有问题时也不要过早悲伤，因为这个医生诊断可能误诊。所以找三个左右医生看片可以尽量避免因医生主观因素导致的漏诊误诊！为何要找有丰富临床经验的专门看肺部的放射科医生看片呢？因为早期肺癌太小、太不显眼，非放射科医生或非肺部放射科医生对早期肺癌的敏感性及感悟不高，可能看不到那些小结节（早期肺癌）或看到了也不把它们当一回事，因此漏诊及误诊早期肺癌的机会较高！很多找我看片的中晚期肺癌患者找我看片时，问他们有没有体检，他们说3年前做了胸部CT没发现问题，我觉得以前应该漏诊（看不到结节）或误诊（看到了结节但认为是炎症）了，让他们拿3年前片子一看，原来片子已经有肺癌（结节）了，只是当时医生漏诊误诊了（图8）。若找医生看片，建议不要用胶片，因为胶片图像小且可能图像不全，所以容易漏诊肺结节。要用光盘刻录所有图片才能减少漏诊！图片格式最好为DICOM格式，这样医生阅读时可调节图像灰度，实在没有DICOM格式，jpg、bmp格式也可以。现在不少网站提供了很好的平台，你可以足不出户就可以咨询全国临床经验丰富的优秀医生。

图8a 图8b

男，67岁。图8a为2014年胸部CT的肺窗（上图）及纵隔窗（下图）显示右下肺脊柱旁一个6mm实性结节（当时漏诊），图8b为3年后（2017年）胸部CT的肺窗（上图）及纵隔窗（下图）显示该结节增大了2倍。手术病理证实为浸润性腺癌。

(五)不要催医生出报告：不少人一做完检查就急急忙忙找医生出报告，这种要求很危险！因为医生看得太快，只能看到较大、较明显的结节（中晚期肺癌），漏诊小结节（早期肺癌）的机会很高！还有些人因为医生未能及时出报告而大吵大闹及投诉医生，这种行为也不好！碰到认真看片而迟发报告的医生是你很大的福气！你应该说：医生，不要急，您慢慢看！这样医生就会给你出一份很优秀的报告！你若有问题医生也会慢慢向你解释。我看片很慢，每一份片看完出报告需要10～30分钟，因为需要把每张片的每个角落都看，避免漏诊不明显的早期肺癌。所以我会比其他医生发现更多的肺结节和更早的肺癌。每年我都会发现很多不典型腺瘤样增生、原位癌及微浸润癌，其中5～10个为本院职工及熟人，救了他们一命！

了解并做到以上五点非常必要！因为对于有些人，肺癌发生是不可避免的，父母给他们而他们无法选择的基因决定了细胞到某个阶段必将发生癌变。要减少肺腺癌发生也困难，因为肺癌发生发展为多因素、多步骤，我们不知道哪个因素、哪个步骤会出问题。但我们可以早发现而根治它！对于这些人，不管他们做不做CT检查，肺腺癌就默默地在那里生长等待着我们去发现。与其任由肺腺癌生长、坐以待毙，我们不如先发制人干掉它（图9）！从现在开始，让我们一起努力，关爱自身健康，科学认识肺腺癌，提高早期肺腺癌检出率，给不幸的肺腺癌患者一次重生的机会吧！

图9 不同阶段肺腺癌随时间生长的情况 不典型腺瘤样增生及原位癌手术切除受10年生存率为100%，因此争取发现提高早期肺腺癌检出率，切除了早期肺腺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会。若任由肿瘤生长，手术后10生存率将急剧下降。