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医学科普

肺内“小结节”影处理对策

发表者:管欣 人已读

常常有体检者会被告知肺内发现了“小结节”影。那么何为小结节,如何对待,进一步应该采取如何的措施?
肺内的小结节性病灶,良性的可能是炎性假瘤、错构瘤、结核球和血管瘤等,恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。一些良性病变在经过长时间的刺激之后也可能转化为恶性。由于影像技术的发展,一些原来不可能发现的病灶已能显现出来,为肺癌的早期发现、早期治疗提供了保证。据人群大样本的统计表明,直径大于1.0cm的肺内单发小结节,恶性的占到一半以上。所以在临床上,决不可轻视体检时无意间发现的肺内小结节。

肺内小结节通常是指直径在3.0cm以下的肺内实质性病变,是胸外科常见又较难确诊的疾病,一直是临床上的难点。其病因复杂,临床表现缺乏特异性,诊断有一定难度,易误诊和漏诊。

肺内小结节的影像鉴别包括:

1.部位:两肺上叶前段、左肺上叶舌段和右肺中叶的结节多为炎性病灶或肿瘤尤其是肺癌。上叶尖后段、下叶背段则多为良性病变,尤其是结核灶。

2.大小:小于5.0mm的结节,良性可能性大;5.0mm-10.0mm的结节要密切随访;在10.0mm-30.0mm的结节中恶性肿瘤占50%以上,而且结节越大肺癌的可能性也就越高。

3.形态:有浅分叶、短细毛刺、胸膜凹陷征的提示为肺癌;边缘光滑,有粗、长、稀疏毛刺的提示为良性。但有时很难判别。

4.密度:密度不均匀,小泡小管,小结节堆积,偏心小空腔,有稀疏钙化的结节多为恶性;密度均一者多为良性。

5.周围:周围肺组织呈现炎症、气肿、不张、侵润和支气管血管束增粗的多为恶性结节;而卫星灶、“晕”等多提示良性结节。

6.强化:增强CT显示不均匀强化或是中度强化多为恶性;不强化或高度强化多见于良性结节。

从疾病分类鉴别:

1.结核瘤:密度不均,可有钙化和空腔,注射对比剂后不强化,有胸膜粘连带。

2.炎性假瘤:多有感染病史或炎症后遗症,密度均匀,少见钙化。

3.霉菌球:常寄生于结核空洞内,密度不均,可有钙化,可见晕征和卫星灶,“空气新月征”为诊断依据。

4.动静脉瘘:病灶增强与大血管同步,同等强化。

5.硬化性血管瘤:球形或类圆形肿块,边缘光滑,可明显强化,或与肺内血管影相通。

6.错构瘤:多在2.0cm以下,边缘光整、可有分叶,密度均匀或部均匀,其内测到脂肪密度或“爆米花”样改变时可诊断。

7.腺瘤:低度恶性肿瘤,圆形或类圆形,多位于肺外周或气管、支气管内,边缘光滑、密度均匀,无钙化卫星灶,中度增强、均匀强化。

8.转移瘤:单发或多发,大小不一,边缘清楚或模糊,密度均匀,肺野外带或胸膜下相对多见。

9.球形肺炎:病灶范围大,边缘模糊不清呈侵润状,密度不均但不致密,肺窗和纵隔窗病灶大小悬殊为其特点。

尽管如此,依然很难作出明确诊断。例证是一个65岁男性,2009年例行体检时发现右肺下叶周围型小结节病灶,直径接近0.8cm。看过多家医院,均认为良性可能性大,建议可以随诊观察,但也有一些专家建议不能除外恶性病变,宜尽早手术,但其犹豫不定。“密切观察”了2年,发现结节较前有所增大,下定决心手术。胸腔镜下切除活检冰冻病理证实为肺癌,继而行肺叶切除术,但肺门淋巴结已有转移。所幸,没有在观察下去。

所以,对于不明病因的小结节,医生及患者都不应掉以轻心,定期随访是必要,有时及早予以外科切除的益处要大于等待。一般来讲,对直径小于5.0mm的肺内小结节,建议每6个月CT复查一次;5.0-10.0mm的肺内结节,应每3个月CT复查一次;大于10.0mm的肺结节,应每个月复查CT一次。对于后两种情况,我们的意见是更积极地在微创胸腔镜下行肺内结节切除活检。如在随访过程中发现肺内结节生长速度加快或变得不规则,往往提示恶性变。则更应该手术治疗。需要明确的是早期肺癌治疗的5年生存率(肿瘤预后的一个重要指标)可以达到70%-80%,而晚期肺癌都在10%以下。

观察过程中可以进行以下检查:增强CT,肺穿刺(,ECT,血中肿瘤标志物,痰查结核菌、肿瘤细胞,查血沉,结核抗体,PPD,肝胆胰脾肾彩超,浅表淋巴结彩超等。需要多种检查手段综合。肺穿刺是必须做的结节小有时难以进行)。如果以上检查均未见异常,可定期复查CT观察或直接手术切除。

近年来,胸腔镜(VATS)技术的成熟开展和普及,已经成为解决这种两难局面的最佳选择。对于肺内小结节,经胸腔镜的诊断、治疗效果可达到传统开胸手术的水平,同时避免了不必要的开胸创伤,从根本上改变了肺内小结节疾病的诊疗策略。

本文是管欣版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-11-03