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赵东奇

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副主任医师 

中医传承

腹痛辩证

发表者:赵东奇 1346人已读

腹痛涉及的范围很广,包括胃脘以下、脐的四旁及耻骨以上,为多种疾病的一个症状。其分类的方法有以部位来分的,如痛在中脘属太阴脾;痛在少腹左右属厥阴肝;痛在脐腹正中属少阴冲任。有以痛之有形与无形来分的,如气郁、寒、热、血虚为无形;食积、瘀血、虫积、癥块为有形。大抵有形的痛,必痛有常所,而胀无休止。无形的痛,必痛无定处,而或胀或止。气聚则痛而见形,气散则平而无迹;又痛而满闷者多实,不闷不胀者多虚。拒按者为实,喜按者为虚。喜热者多虚,喜冷者多实。松原市中医院治未病科赵东奇

一、辨治要点 对于腹痛首应全面考虑,根据病因、疼痛部位、疼痛性质等,明确其主要的受病脏腑、证情之寒热虚实等。临床辨证宜结合证情,灵活运用,虚痛喜按,实痛拒按;痛在气分,攻冲不定;痛在血分,刺痛不移;痛在腑者,脉多弦滑;痛在脏者,脉多沉弦。总之,当结合各个脏腑之功能特性以及与腹痛同时出现的各个症状辨证论治。 

二、病案举例 

病例一太阴腹痛 武某,女,51岁,1973年5月13日初诊。 平素身体虚弱,消瘦,消化不良,容易胃疼。1周前因吃大刀面后,突然剧烈腹痛,即住某医院。经治疗(用中药大柴胡汤、西药解痉止痛剂)两天后,呕吐微轻,但腹痛不止,第三天吐蛔虫1条,因服驱蛔灵后又剧烈呕吐,腹痛增重,且有昏迷之象。西医会诊为“亚急性胰腺炎”,因病情不见减轻,于第7天又邀柴浩然会诊症见精神倦怠,懒言少语,不时呕逆,不饮不纳,中脘疼痛,痛处偏右,呈阵发性疼痛,痛处硬而拒按,体温正常(37.2℃),舌质淡,苔白腻,脉缓弱。

柴浩然参其脉症曰:“病在太阴,非少阳半表半里,亦非阳明胃实,因‘实则阳明,虚则太阴’,此病虽腹痛拒按,乃太阴腹痛兼有宿滞。” 处方:桂枝9g,炒白芍10g,甘草6g,川大黄9g,生姜9g,红枣(去核)5枚。2剂,水煎服。 1剂药频频予饮,柴浩然临床询视病人,3小时后患者自觉逆止,腹痛亦觉减轻,嘱其密切观视病情。2剂后来人代诉,病情缓解,腹痛基本消失。再拟益气和胃、调和肝脾方。嘱其继服。 处方:白扁豆30g,党参15g,炒山药24g,佛手9g,炒麦芽15g,橘络9g,炒鸡内金粉15g,炒白芍9g,木瓜15g,玫瑰花15g,甘草6g。2剂,水煎服。 按:《伤寒论》第279条云:“本太阳病,医反下之,因两腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”此症属之,唯其非因误下邪陷太阴,而是太阴素虚,饮食不节耳。用仲景方即当活用。 

病例二胃痈腹痛 王某,男,60岁,1962年7月10初诊。 患者腹痛已旬余,他医用青霉素、磺胺类药治疗无效,改请中医治疗。 症见脘腹疼痛,屈腿捧腹,中脘稍左有一块儿,如梨大,触之疼痛异常,按之不移,时有蒸热,大便干燥,数日一行,舌苔黄厚浊腻,脉象数实。 中医诊断:胃痈。 处方:大黄9g,牡丹皮9g,桃仁9g,芒硝9g,冬瓜仁15g,薏苡仁30g,金银花30g,连翘15g,乳香9g,没药9g,败酱草30g。3剂,水煎服。 7月13日二诊:初服药痛处有不适感,继服大便畅利,有脓血样物随便排出,病随日减,肿块渐小,舌苔日退。继服上方10剂,服法同前。 药后块消无形,饮食正常,腹部无不适而愈。 按:胃痈何以用肠痈之大黄牡丹汤,此异病之同治也。痈有胃、肠之异,理则同为热瘀营血,故治亦同焉,吾侪当效之。

病例三虚寒腹痛 张某,男,50岁,1965年12月7日初诊。 素有脘腹胀痛,痛多为隐痛,纳差便溏,小便如常,经用中西药治疗,微胀感消失。近月以来,腹痛加重,有拘急感,喜温喜按,饮食尚差,大便溏,每日两次,舌苔薄白,脉象弦弱。 此属中气虚寒,脾失健运。治宜温培中气,甘缓迫急,以甘温扶羸法。方用小建中汤。 处方:桂枝4g,炒白芍8g,炙甘草4g,饴糖4g,生姜4g,大枣12枚。水煎服(饴糖化入药内冲),5剂,每日1剂。 12月20日二诊:药后自觉腹痛减轻,挛急感消失,食欲增进,后经某大夫诊治,仍处小建中汤5剂,脘腹疼痛消失。此诊尚有脘冷,时吐清水,腹胀喜热,运迟便溏,小溲清利,舌淡苔白,脉象濡弱,较前有力。更拟健脾温肾法,以温运中阳。 处方:巴戟天15g,益智仁9g,白术12g,野党参12g,干姜6g,白蔻仁4.5g,陈皮9g,白茯苓12g,砂仁3g,炙甘草6g,生姜9g,大枣5枚。3剂,水煎服,每日1剂。12月28日三诊:诸症减轻,有时呕吐清水,腹有微胀感。仍以上法加减化裁,益气运中,健脾温肾。 处方:巴戟天15g,补骨脂9g,白蔻仁4.5g,盐小茴香4.5g,广木香4.5g,春砂仁4.5g,白术12g,野党参12g,清半夏9g,广陈皮9g,白茯苓12g,炙甘草6g,老苏梗12g,川厚朴9g,炒鸡内金粉(冲服)4.5g,生姜9g,大枣5枚。5剂,水煎服,日1剂。 服5剂后,诸症基本消失,呕吐清水、腹胀明显消失,食欲大增,更方以上法数剂,诸症悉愈。嘱其慎饮食,忌生冷,杜以根治。 按:患者脘腹疼痛已数年之久,近1年来又时有腹胀,虽经中西药治疗,终未根治。诊其症脉,乃虚寒腹痛,先用以甘温扶羸法,拟小建中汤,使腹痛挛急消失。二诊时因腹胀有增,阳虚运迟,有脾滞之象。柴浩然云:“因建中汤类方,如有腹胀、苔腻等,脾滞有湿者不可分也,因其时温肾可以祛湿,免致愈补愈滞之弊。”后继健脾温肾,益气运中,温助肾阳,以蒸化水谷,此乃柴浩然经验之得。十余剂后,诸症消失,告愈。 

病例四寒凉凝结腹痛 柴某,男,19岁,1973年5月11日初诊。 患者腹痛已3天,疼痛处在马氏点开内三指处,按之无肿块,触之痛处硬。经用桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤各1剂,疼痛微觉轻,效果不显著。诊见脉象沉细紧,舌苔薄白。 证属寒凉凝结之腹痛,宜温下。方用仲景大黄附子细辛汤。 处方:大黄9g,熟附子9g,细辛4.5g。2剂,以开水煎服。服上药1剂,疼痛即大减。服2剂后,疼痛消失。 按:《金匮要略》云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”《温病条辨》云:“寒疝脉弦紧,胁下偏痛,发热,大黄附子汤主之。”此方虽为胁痛和寒疝而设,但均为寒凝所致。本例右腹偏痛,按之有抵抗,大便微燥,脉沉紧乃寒实凝结,故采用本方,体现了中医异病同治的辨证施治原则王某,女,30岁,1974年8月1日初诊。 患者于9天前忽感右胁及背抽痛,旋即右上腹剧烈疼痛,伴呕吐,遂延西医诊治,经用青霉素、链霉素,并配安痛定、吗啡等止痛剂,两天后呕吐渐止,但右上腹疼痛依然存在,止痛剂也只能轻松片刻。复经西医会诊,认为需进一步到外地确诊,家属遂请用中医治疗。 症见按其上腹及右胁下痞鞕,挛急,触之痛剧,询之5日已不更衣,舌苔黄腻粗糙,脉象弦滞微数。 治宜和解少阳,通下里实。方用大柴胡汤。 处方:柴胡9g,川大黄3g,枳实9g,黄芩9g,清半夏9g,炒杭芍9g,鲜生姜4.5g,大枣(去核)5枚。1剂,水煎,空腹服。 8月2日下午二诊:其子述患者昨日傍晚服头煎,今日黎明服二煎,中午前已畅泄两次,第1次量多,色黄,微黑,第2次纯黄稀粪。继以四逆散加味,调肝和胃,理气止痛,以原方进退之。 处方:柴胡9g,炒杭芍15g,枳实9g,甘草6g,橘叶9g,佛手9g,金铃子9g。1剂,水煎服。 8月3日下午三诊:其子述患者自泄后病未大发作,自觉脘腹非常舒适,昨至今食欲增进,腹饥索食。更以8月2日处方再服1剂。 8月4日中午四诊:自觉疼痛消失,精神爽朗,唯右胁下按之有挛急抵抗感,舌苔黄腻、粗糙,脉象弦滞较和。上方不调,再服1剂,水煎服。 按:患者发病较急,即现右上腹剧烈疼痛,伴呕吐,虽治9天疼痛减轻,但上腹及右胁下痞鞕,挛急,触之痛剧,且大便不下。再参舌苔黄腻、粗糙,脉象弦滞兼数,中医辨为少阳失和兼阳明里实,故处以大柴胡汤和解少阳,通下里实。1剂则大便畅泄,胁下痞鞕、挛急和触痛顿减。继以四逆散加味调和肝胃,理气止痛而愈。此案邪结少阳复兼阳明里实,故首诊用大柴胡汤1剂,待少阳和,里实通,再随证调理而安。 

病例六虚寒腹痛 卢某,女,53岁,1966年4月17日初诊。 患者因两次手术(第1次阑尾炎、第2次肠梗阻),体质虚弱,第2次手术后切口未愈合,术后第4天腹部攻冲作痛,此起彼伏,神气倦怠,纳差,大便稀溏,外科准备再行第3次手术。病人因体质极虚,不同意再手术,故邀柴浩然会诊。 症见面黄消瘦,腹痛喜按喜热,舌质淡,光剥无苔,脉象迟弱无力。 此属虚寒腹痛。治当温中益气散寒,拟小建中汤加味。 处方:桂枝9g,炒杭芍18g,炙甘草9g,炒山药30g,白糖参9g,鸡内金3g,冰糖20g,生姜3g,大枣8枚。3剂,水煎,空腹分服。 4月20日二诊:服药后腹痛略减,饮食稍增,但仍攻冲作痛,只是微缓,脉症同前,继以大建中汤。 处方:蜀椒9g,干姜9g,白糖参9g,饴糖60g。4剂,水煎,空腹分服。 4月24日三诊:腹中攻冲作痛消失,拆线后腹部伤口愈合很好,饮食增进,精神好转,大便溏,至此寒象已退,虚象渐复,故继以归芍四君汤加味,养血健脾补虚,以资巩固。 处方:当归15g,炒白芍15g,白术15g,党参24g,茯苓9g,炒山药30g,鸡内金粉4.5g,炙甘草9g。4剂,水煎,空腹分服。 4月30日四诊:药后情况良好,近两天兼有咳嗽,吐痰少量,治宜肺脾并调,拟百花异功加味。 处方:蜜百合30g,炙款冬花15g,白术15g,党参24g,茯苓9g,陈皮9g,五味子6g,炙甘草6g。3剂,水煎,空腹服。 5月3日五诊:咳嗽减轻,一切情况良好,继以上方调理而愈。 按:本例为术后虚寒而致腹痛,先以小建中汤,虽收小效,但因寒重腹部攻冲作痛,故更以大建中汤而收效,再以健脾补虚之剂,善后培本而愈。 

病例七胃脘痛(萎缩性胃炎) 谢某,男,46岁,1990年6月28日初诊。 患者胃脘久痛不愈1年,时伴纳呆、乏力,并在某军医大诊断为“萎缩性胃炎”,用诸多西药(不详),收效甚微。苔薄白,脉细而弦此为肝胃不和,疏仲景《伤寒论》之芍药甘草汤治之。 弟子处方:芍药30g,炙甘草10g。3剂,水煎,早、晚服之。 7月1日二诊:患者感觉药后以上症状无明显改善,弟子又以原方5剂继服,服法同前。 7月7日三诊:患者仍感觉胃脘痛改善不明显,且面有窘色,遂请柴浩然会诊。诊后柴浩然很幽默地说:“肝胃不和诊断没错,用芍药甘草汤方药也没错,既然没错,我也不需改弦易辙了,就来个重蹈覆辙吧!”说着便开了芍药甘草汤方,并对弟子说:“我把你开的方子来个大颠倒,甘草用30g,芍药用10g,如何?”3剂,服法同前7月10日四诊:患者来告之,“腹痛已减去大半,快一年了胃部从没感觉到这么舒服过。”柴浩然再诊后,又嘱原方连服7剂,药后告愈。观察数月未复发。 按:柴浩然用经方信手拈来,疗效常常出人意料。此案胃脘痛,西医诊为“萎缩性胃炎”,几经用药,收效甚微。中医予芍药甘草汤前后8剂,亦未见效。但柴浩然仍用斯方,却仅将药量进行前后调整,却立竿见影。柴浩然曰:“用方是对的,你取的是芍药甘草汤柔肝敛肝,以和胃止痛;而我是取甘温缓急以和胃止痛,在治病中如这条路走不通,咱就走那条路嘛。”理明则可治病求本,药味同而剂量不同,效果却天壤之别。可见,柴浩然用方技巧之妙,医理格参之深,对后学学习经典启发很大,非我辈所可及也。 

病例八暴发胀痛(急性胃穿孔) 李某,男,55岁,1970年6月1日初诊。 患者因食生冷硬物过多,突然上腹剧疼,痛不可忍,干呕而吐不出物,继则腹胀如鼓,不排气,欲便不能。西医急诊诊为“急性胃穿孔”,建议手术治疗。患者不接受手术,希望中医保守治疗,急邀柴浩然会诊。 刻诊:上腹剧痛,脘腹胀满,干呕,大便秘结,舌苔滑腻而黄,脉象弦实而数。 此为气阻腑闭,治宜急下通腑,速解燃眉之急,拟大承气汤。 处方:川厚朴18g,炒枳实15g,川大黄(后下)15g,芒硝(后下)15g。1剂,水煎服。 6月2日二诊:药后虽大便,但1次量甚少,胀痛均未减,更拟疏畅气机,疏通腑气,活血止痛。 处方:川厚朴30g,大腹皮30g,炒鸡内金9g,炒莱菔子15g,海南沉香4.5g,春砂仁4.5g,炒灵脂15g,炒二丑9g,乌药9g,炙甘草6g。1剂,水煎服。 6月3日三诊:服上药后,昨晚12时大便1次,色黑,为水样黏液,夹有大块粪便,便后痛胀均减。上方去二丑,加枳壳15g,广陈皮9g。1剂,水煎服。 6月4日下午四诊:中午12时许又大便1次,色黑量多,仍为黏液夹块状便,腹痛、腹胀均大减,舌黄、滑腻苔渐退。更拟疏气消胀,消导和胃。 处方:老苏梗15g,大腹皮30g,川厚朴15g,炒鸡内金9g,炒莱菔子9g,炒枳壳9g,炒麦芽12g,炒建曲12g,小青皮6g,炙甘草6g。1剂,水煎服。 6月5日五诊:昨天大便后腹痛、腹胀已很轻微,肠鸣音增进,稍有呕意,心灼热,继以疏气消胀、和胃止血法。 处方:老苏梗15g,大腹皮15g,川厚朴12g,白扁豆12g,鸡内金9g,金银花炭12g,淡竹茹9g,炒建曲12g,炒麦芽12g,广佛手6g,炙甘草6g。2剂,水煎服。 6月9日六诊:腹胀痛甚微,干呕及心灼感消失,大便基本正常,便色转黄带黑,仍宗上方意。 处方:老苏梗15g,大腹皮15g,藿香梗9g,川厚朴9g,陈皮9g,鸡内金4.5g,炒建曲9g,炒麦芽9g,佩兰9g,炒谷芽30g,炙甘草6g。2剂,水煎服。 6月11日七诊:腹胀痛消失,饮食改半流食,大便稍溏。上方加扁豆12g,薏米12g。2剂,水煎服。 6月13日八诊:诸症尽除,饮食、二便正常,精神均佳,再以甘淡养脾、和胃化湿法。 处方:党参15g,白术9g,炒薏米12g,白扁豆12g,紫苏梗9g,藿香梗9g,鸡内金4.5g,炒建曲9g,炒麦芽9g,荷叶梗9g,甘草6g。4剂,水煎服。服完药后,用上法调理而愈。 按:此西医之急腹症也,治之必以手术,但中医治此,以“通腑”为治,可代手术以奏功,大承气汤为此症之基本方。本案先以大承气汤急下通腑,继以调畅气机,疏通腑气,兼活血止痛,再旋以理气消胀,消导和胃,先后有序,缓急有致,步步为营,宜其当愈耳。柴浩然在诊治危急重症及疑难杂症方面,显其独到之处,以示中医非“慢郎中”之说。

(柴浩然)

来自: 清茶清清 > 《诊断》

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发表于:2017-09-26 13:11

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