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黄仕沛:仲景辨治心力衰竭六大方证刍议

发表者:邢卫光 6279人已读

心力衰竭主要表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心力衰竭属中医“心衰”“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”范畴。

导读

关于心力衰竭的病机,《素问·阴阳应象大论》中有“阳化气,阴成形”之说。德惠市人民医院中医科邢卫光

阳气不运,气化不行,则痰浊、水饮、瘀血之类的有形之邪致病。

在《伤寒论》的太阳病篇、少阴病篇以及《金匮要略》的水气病篇和痰饮咳嗽篇对心力衰竭的不同临床表现多有描述并列出了对应的方药。

对于心力衰竭的病机,仲景在水气病篇中提出“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散”,

这一思想贯穿于仲景治疗心力衰竭的各个方证中。

要推动阳气运行,很多人认为惟有使用四逆辈。

其实诚如岭南伤寒“四大金刚”之首陈伯坛所说“吴萸、四逆、理中、真武,不可同鼎而烹”。

不同的温阳剂有不同的方证,不可妄投。再者推动阳气运行,也绝非只有四逆辈可以胜任,温通阳气、疏导有形之邪也是有效的治法。

还有,温阳必须适度,如赵献可所说“吾有一譬焉,譬之元霄鳌山之走马灯,拜者、舞者、飞者、走者,无一不具,其中间惟是一火耳。

火旺则动速,火微则动缓,火熄则寂然不动……”我们必须明白过犹不及的道理。

真武汤证

《金匮要略》水气篇中有“寸口脉沉滑者,有水气,面目肿大,有热,名曰风水。

视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水”

又有“脉得诸沉,当责有水,身体肿重”“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”

又如痰饮篇中的“溢饮”“水饮流行,归于四肢”。

这是心力衰竭发展到晚期,全心衰的表现 “少气”“不得卧”,是肺水肿所致的呼吸困难,不能平卧,甚至端坐呼吸;

“面目肿”“手足上肿”“颈脉动”就是对体循环淤血,颈静脉怒张,全身浮肿症状的一个描述。

此证的病机为阳虚气化不行,水气泛溢,阳虚和水饮都明显,治疗上当须温运阳气,

“大气一转,其气乃散”。仲景在水气病篇中除了提出"大气一转,其气乃散"之外,还提出"诸有水者,腰以下肿,当利小便”可

见改善全心功能不全,在温运阳气的同时还要利尿,也就是要用温阳利水之法,使水气有出路。

《伤寒论》第82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

第316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

从方证上看,真武汤治疗心力衰竭引起的气促、尿少、肢肿等证,特别是合并有低蛋白血症,全身重度浮肿的时候,应是丝丝入扣的。

由于肠黏膜水肿,此方证往往还可见“自下利”。

从药物组成上看,方中以附子温阳,白术、茯苓、白芍、生姜散水,亦与心衰温阳利水的治疗法则相符。

仲景用附子主要有回阳救逆、温阳散水、温阳散寒止痛几种情况。

仲景用附子温阳散寒止痛往往会用量比较大,煎煮时比较长,而且用炮附子,其他两种情况附子用量都不大。

用于回阳救逆,则用生附子一枚,而且是用少量的水急煎,

一则保证温阳药力的适度,

二则保证急救的时间。

四逆汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等皆如是。

而真武汤本是用炮附子一枚,取水八升,煎取三升。

由此可见,此方本不是为回阳救逆而设的,主要作用是温阳散水。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

《伤寒论》第118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

第112条:“伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

这两方药物和方证极为相似,都是以“烦躁”“惊狂”为主症,往往被用于治疗失眠、抑郁等神经精神疾病。

此证发于“亡阳”之后,我们也可以理解为是阳虚气化不行的另一种表现。

心阳既虚,无力推动,而致运动耐量下降、心律失常,所以“烦躁”“卧起不安”。而此证的“亡阳”,

是指阳气长期的虚损不足,不似真武汤证阳虚之重,水饮泛溢也不甚明显。

故此方用桂枝推动阳气、控制心率,再加龙骨、牡蛎镇摄心阳。

除了上述两方,其他桂枝类方在治疗心力衰竭中也是有使用机会的。

《伤寒论》第64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得桉者,桂枝甘草汤主之。”

桂枝甘草汤是桂枝类方的基方,也是仲景治疗心悸的基方。

桂枝加桂汤治疗“气从少腹上冲心”;

苓桂术甘汤治疗“心下逆满,气上冲胸”;苓桂甘枣汤治疗“脐下悸,欲作奔豚”;

五苓散治疗“脐下有悸”;

茯苓甘草汤治疗“厥而心下悸”;

炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”;

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗“胸满烦惊”,

这些都是不同情况的心功能不全,我们可以根据 “方证对应”的原则,辨证选方。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证

《伤寒论》少阴篇有“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,

这是阳虚气化不行的又一种表现。在各方证中,此方证的阳虚是最严重的。可能存在心电传导障碍,心肌收缩无力,有效循环血量不足,所以“脉微细”。

可以表现为血压低、尿少、心率慢等。有效循环血量不足,脑部明显的缺血缺氧,故“但欲寐”。

可见此证与心源性休克的表现是相类似。

少阴篇此条文有证无方,我们往往会选用麻黄附子细辛汤。

很多人认为麻黄附子细辛汤只用于阳虚感冒,其实并非如此。

此方除了附子、细辛的温阳作用外,关键在于麻黄。

麻黄有兴奋和致心律失常的副作用,在心率慢,心肌收缩无力的时候,恰好可以利用麻黄此种作用。

而且麻黄可以振奋沉阳,如《金匮要略》的还魂汤,

主治“卒厥暴死,及客忤、鬼击、飞尸,奄忽气绝,不觉口噤”,治疗此证甚为合适。

《金匮要略》水气篇又有“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”

“水饮”之证多与心力衰竭有关,此方证出自水饮篇,

既有肺水肿的气促、胸满、双肺大量渗出之表现,又有体循环淤血的胃肠道水肿、肝大、腹水之表现。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是麻黄附子细辛汤和桂枝去芍药汤的合方,

《伤寒论》第21条,“脉促”“胸满”,

桂枝汤去芍药是仲景的定例,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤集桂枝汤及麻黄附子细辛汤两方的推动阳气运行的功效于一身,务求做到“大气一转,其气乃散”

木防己汤证

《金匮要略》痰饮篇有“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。

虚者即愈;实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”

痰饮篇中还有对“支饮”的描述“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”。

从方证上看,这和肺心病的临床表现是相符的“喘满”“心下痞坚”“咳逆倚息”是肺功能差,

支气管痉挛所致的呼吸困难,甚至呼吸衰竭的表现;

“面色黧黑”因为氧合差,造成发绀“其形如肿”就是体循环淤血的表现,只是这个时候虽有体循环淤血,但不如真武汤证水钠潴留那么明显。

从病机上看,虽也是阳虚气化不行,水饮留滞,但阳虚水泛不如真武汤明显,并有明显的瘀证。

此方由防己、桂枝、人参、石膏四味组成,防己、桂枝、人参三味利水活血强心,尚可解释,

石膏一味,用十二枚如鸡子大,却难以解释,这应该是仲景石膏用量最大的好。

仲景用药往往难以言喻,却有很好的效果,我们仍可按“方与证相应”的原则用之。

己椒苈黄汤证

《金匮要略》痰饮篇"四饮中,还有一种是“痰饮”

“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,

这是肝淤血及胃肠道淤血,肝大,胃肠道水肿,食欲减退,大便秘结的表现。

其实腹压升高,往往会加重心力衰竭,所以改善消化道症状,对于治疗心力衰竭有着相当重要的意义。

究其病机,同样也是因为阳虚气化不行,而致水走间。

痰饮篇中有“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄汤主之。”

此方由防己、椒目、葶苈子、大黄四味组成,主要有活血利水通腑之功,通过疏导有形之邪,推动阳气运行。

如果腹腔胀气更为明显,腹压增高,腹痛拒按,大便秘结,

如《伤寒论》太阴篇所说“膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊恼”,则应选用大陷胸汤。

此方由大黄、芒硝、甘遂三味组成,利水通腑之力更强。

葶苈大枣泻肺汤证

《金匮要略》四饮中,还有一种是 “悬饮”,仲景对"悬饮"是这样描述的,

“饮后水流在胁下,咳唾引痛”,这和胸膜炎,胸腔积液的表现相类似。

对于心力衰竭的患者,由于肺水肿也会引起胸腔积液。

而且,肺部感染是诱发急性心衰发作最主要的原因。

所以,“悬饮”的表现在心力衰竭患者中也是很常见的。

治疗上可以选用葶苈大枣泻肺汤,也可选用十枣汤。

这两方也是通过疏导有形之邪,而使“大气一转,其气乃散”。

验案举隅

例1患者,姜某,男性,75岁,既往有高血压病、高血压性心脏病病史,

1周前因急性支气管炎,开始稍大运动量后气促,但尚可平卧,伴胸闷,

双下肢轻度浮肿,小便减少,每日尿量5oomL,查体心率95次/分,

律齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6舒张期病理性杂音,

心界左下扩大,pro-BNP3ooopg/mL,舌暗淡胖,苔水滑,脉沉细。

考虑慢性心功能不全急性加重,证属阳虚水泛,予真武汤温阳利水,并加桂枝,处方如下:

熟附子25克(先) 桂枝30克 白术30克 白芍15克 生姜10克 茯苓30克

上药取水800mL,煎取150mL,温服,日1剂。

服药4日,患者气促、肢肿症状好转,每日尿量2000~2500mL,守方继服1周后改炙甘草汤。

按:这是一个全心功能不全的患者,以气促、肢肿、尿少为主要表现,治疗上当以温阳利水为主。从方证上看与真武汤证相符,故用之,并加桂枝鼓舞心阳。

例2患者,李某,男性,78岁,既往慢性阻塞性肺病,肺源性心脏病病史,

3天前因肺炎诱发呼吸困难及心功能不全发作。

刻诊面色紫暗,喘促,胸闷,烦躁,肢端发绀,肢体浮肿不明显,小便量少但与平时相仿,500~600mL/天,

查体:心率115次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,

二尖瓣听诊区可闻及5/6舒张期病理性杂音,血氧95%,pro-BNP3500pg/mL,氧分压88mmHg,二氧化碳分压45mmHg,

舌紫暗,苔水滑,脉沉细。予木防己汤,处方如下:

防己25克 桂枝30克 党参30克 石膏60克

上药取水800mL,煎取150mL,温服,日1剂。

服药3日,患者气促症状有所好转,可高枕卧位,心率100次/分,每日尿量500~600mL,守方继服。1周后心功能不全基本纠正。

按:这是一个肺源性心脏病的案例,与木防己汤的方证相符,故选用此方。

例3患者,陈某,95岁,前壁、下壁急性心内膜下心肌梗死,泵功能衰竭,血压低,

靠多巴胺加多巴酚丁胺静滴维持血压1周,最后多巴胺用量为2~3闻μg/kg·min,

曾几次撤升压药,撤药后血压却难以维持。

患者虽精神差,但神清,可完成简单对答,四肢轻度浮肿。

舌淡胖,脉沉细。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,处方如下:

桂枝30克 熟附子26克(先) 甘草10克 麻黄20克(先) 细辛5克 大枣10克 生姜10克

上药取水800mL,煎取150mL,温服,日1剂。

17点服药后,患者夜间兴奋,难以入睡,但无明显心律失常。

次晨尝试撤升压药,血压可维持在正常范围。

按:这是一个心源性休克的案例,当需桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤振奋沉阳。

麻黄剂服药后有明显的兴奋作用,所以患者服药后会兴奋、失眠,如非必须,还是建议下午3点前服药。

(本文摘自《黄仕沛经方亦步亦趋录》

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2017-10-01 22:27

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