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柯琴的经方思想赏析

发表者:邢卫光 人已读

柯琴,字韵伯,号似峰,清代浙江慈溪人(今余姚丈亭),后迁吴之虞山(今江苏常熟),其生卒年代不详,有史料记载约生于1662年,卒于1735年。好学博闻,亦工诗文。柯琴对《内经》、《伤寒》等均深有研究,尤精伤寒之学,著《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》三部,合为《伤寒来苏集》八卷。本书批历代诸《伤寒》注家之谬,悟仲景之意旨,堪称历来注疏《伤寒论》的上乘之作。德惠市人民医院中医科邢卫光

伤寒来苏集》从《伤寒论》的编次方法到证、治、方、药及适用范围进行了全面地探讨。在编次上,既不赞成王叔和之编次法,又反对方有执等人的“三纲鼎立”说,主张“以方名证,证从经分”。如将太阳病分为桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证等十一类。柯琴这种研究方法对临床有着现实意义,为后人进一步研究《伤寒论》开辟了崭新的道路。此外,对六经要领提出了自己的独特见解。认为六经为六个地面分区,也为后世对六经的研究开创了新的思路。

一、以“经界”解释六经

伤寒论》的六经,是张仲景辨证论治学术思想与方法的精华,准确地理解六经,是正确运用六经辨证方法的基础。历代医家对伤寒六经认识不一,争论纷纭,有经络说,有脏腑说,有气化说,有部位说,有阶段说,有症候群说,有六病说等等,见仁见智,各持其理。柯琴以地理兵法作比喻,将六经喻为“地面”,将经络喻为“道路”。“道路”小且处于“地面”中,能通达全身;“六经”即是人体六块“地面”。

柯琴在《伤寒论冀》中说:“叔和不知仲景之六经,是经界之经,而非经络之经。妄引内经热论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之症治,六经之理因不明。” 他还否认“六经”来源于《素问·热论》的观点,提出六经理论应源于《素问·皮部论》:“按皮部论云:皮有分部,脉有经纪,其生病后异,别其部分,左右上下,阴阳所在,诸经始终,此仲景创立六经部位之原。”柯琴提出:“仲景之六经,是经界之经,而非热病之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,虽因于伤寒,而已变成热病,故竟称为热,而无恶寒证,但有可汗可泄之法,并无可温无补之例也。”又说:“仲景之六经,是分六区地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说。凡风寒温热,内伤外感,自表及里,有寒有热,无所不包。” 《素问热论》的六经分证比较局限,只限于表里之阴阳,未言及寒热虚实之阴阳,其病位也只于经络之分布,其三阳经证候,都是仲景的太阳证;其三阴经证候,都是仲景的阳明承气证。而仲景的少阳证和三阴证,则为其所不备。

柯琴从地理上论述六经说“六经犹列国也”,“腰以上为三阳地面,三阳主外而本乎里”,“腰以下是三阴地面,三阴主里而不及外”。具体把六经地面划分为:

太阳经:内自心胸,外自巅顶,后至肩背,下及手足,内合膀胱。

阳明经:内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及手足。

少阳经:由心至咽,出口颊,上耳目至巅,外自胁内属胆。

太阴经:自腹由脾及肠、魄门。

少阴经:自腹至两肾及膀胱溺道。

厥阴经:自腹由肝,上膈至心,从胁下及小腹宗筋。

他将人体划分为六区地面,认为此六区地面,内接脏腑,外连肢体,上达巅顶,下及胸腑,在部位上相互嵌合,功能上相辅相成,正常时相互为用,异常时相互影响。此种划分生理上可以囊括人体全部功能,病理上充分反映人体的各种病变。

柯琴还认为,某一经地面受邪,就会形成某一经脉证;某一经地面受邪后,犯及另一经地面,或二经或二经以上的地面同时受邪,出现二经或二经以上的脉证,就形成了合病与并症。至于六经的传变关系,柯琴认为是一经地面之邪气转移到另一经地面的结果。并且指出:“太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关”。还指出:“太阳阴明地面虽分,虽无阻隔,元气有余,则邪入阳明:元气不足,则邪入太阴”。“少阳厥阴,同一相火,相火郁于内是厥阴病,出于表是少阳病”。认为太阳与少阴,阳明与太阴以及少阴与厥阴,它们之间的地面关系密切,所以相互传变也多。

仲景《伤寒论》全书并无“六经”之名,而只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之名,三阴三阳中的“太”、“少”实际上反映了阴阳气血盛衰的情况。柯琴的六经为“经界”论,是比较准确地理解了《伤寒论》六经辨证的实质,他说:“夫风寒暑湿之伤人,六经各有所变,而发见之脉不同,或脉同而证异,或脉证皆同而主证不同者,此经气之有别也。盖六经分界,为九洲之风土人物虽相似,而衣冠、饮食、言证、性情之不同,因风土而各殊,则人身表里之寒热虚实,亦皆因经气而异也。”

明确了六经的实质,确定了六经的病位、证候,再据此而立法处方,这是柯琴“经界”说辨证论治思想的精髓。

二、以方类证,证从经分

伤寒论》其核心就是辨证论治,对这一点,柯琴深得仲景心法,因此,在柯琴的整个临证思想体系中,贯穿始终的就是“辨证论治”,他对六经的理解,对方证的注解,莫不如斯。

柯琴认为《伤寒论》一书,自经王叔和编次后,仲景原篇,不可复见,虽于章次有所混淆,离仲景面目还不甚远。惟经方有执、喻嘉言各为更定,便距仲景辨证论治原旨,更加遥远了。因此,他对“三百九十七法”、“伤营伤卫,三纲鼎立”诸说,均持反对意见。

他说:“三百九十七法之言,既不见于仲景之序文,又不见于叔和之序例,林氏倡于前,成氏程氏和于后,其不足取信,王安道已辨之矣。独怪大青龙汤,仲景为伤寒中风,无汗而兼烦躁者设,即加味麻黄汤耳。而谓其伤寒见风,又谓之伤风见寒,因以麻黄汤主寒伤营,治营病而卫不病。桂枝汤主风伤卫,治卫病而营不病。大青龙主风寒两伤营卫,治营卫俱病,三方割据,瓜分太阳之主寒多风少,风多寒少,种种蛇足,羽翼青龙,曲成三纲鼎立之说,巧言簧簧,洋洋盈耳,此郑声所为乱雅乐也。”

他认定论中广泛存在着太阳证、桂枝证、柴胡证等,必然它是以辨证为主的,要想把《伤寒论》的理论运用于临床,最实际的就在弄清楚仲景辨证的思想方法。因此,他主张不必孜孜于考订仲景旧论的编次,最重要的是要把仲景辨证的心法阐发出来。他将《伤寒论》的条文以六经分证:分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等脉证,再从六经脉证里列出本经的纲领性条文作为总纲,最后以方类证,分别集中该汤证的相关条文,并加以讨论和发挥。这种“分篇各论,挈其大纲,详见细目,证因类聚,方随附之”的注疏方法,别开生面,独具一格。正如柯琴本人所言“以症名篇,而以论次第之,虽非仲景编次,或不失仲景心法”。

例如:《太阳篇》他汇列了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、五苓散、十枣汤、陷胸汤、泻心肠、抵当汤、火逆、痉湿暑等十一证类。桂枝汤证类,汇辑有关脉证十六条,桂枝坏证十八条,桂枝疑似证一条,有关桂枝证的十八方,如:桂枝二麻黄一、桂枝加附子等方统列于此。麻黄汤证类,汇辑有关麻黄汤脉证的十四条,麻黄汤、柴胡汤相关脉证一条,汗后虚证八条,麻黄汤变证四条,有关麻黄证五方,如麻黄汤、麻杏甘石汤等方统列于此。其它诸证,无不如此类分条例。

另如栀子豉汤、瓜蒂散、白虎汤、茵陈汤、承气汤等证,便列入《阳明篇》。

柴胡汤、建中汤、黄连汤、黄芩汤四证,列入《少阳篇》。

三物白散证列入《太阴篇》。

麻黄附子汤、附子汤、真武汤、桃花汤、四逆汤、吴茱萸汤、白通汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤、四逆散等证,列入《少阴篇》。

乌梅丸、白头翁汤、热厥利、复脉汤、阴阳易、诸寒热等证,列入《厥阴篇》。

各方证的归属和顺序安排也不是凌乱无章的,而是按证候的性质和形层浅深加以排列。例如,每一大证类下,又汇列了有关的方证以及变证、坏证、疑似证等,如在桂枝汤证大类下,其汇辑有关脉证16条,桂枝汤坏证18条,桂枝疑似证1条,又附以加减方,象桂枝麻黄各半汤、桂二麻一汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药生姜加人参汤等19首。又如太阳病的方证排列顺序:桂枝、麻黄、葛根、青龙、五苓、十枣、陷胸、抵当等证,就体现出病势由表及里、自上而下的演变规律。

柯琴按方类证及其排列方式,实际上是把一个个方证看成独立而又彼此联系的证候,能全面体现出各个方证的脉证和病机,从而克服了仲景条文或单提一脉,或单提一症,又彼此不连贯的叙述的缺陷,因而颇为实用。柯琴不拘于仲景旧论的考订,着重辨证论治精神的阐发,深受后世医家的推崇。在他的启发下,后世有按法类证、按因类证、按症类证、按理类证等,从不同角度更深刻地揭示仲景辨证论治规律。

三、随证立方,方不拘病名、经络

对于《伤寒论》方的运用,柯琴认为仲景唯求随证立方,不必拘于病名与经络。如《伤寒翼·制方大法》云“仲景制方不拘病之命名,唯求症之切当,知其机,得其情。凡中风、伤寒、杂病、宜立某方,随手拈来,无不活法”,因而其所治病证“只有表里、寒热、虚实之不同,并无伤寒、中风、杂证之分别”。

柯琴很赞同仲景诸方随证而设。他认为证有表里、寒热、虚实之异,治有发表攻里、驱寒除热、补虚泻实之法。随法立方,灵活应用。如对桂枝汤治中风而不治伤寒,麻黄汤治伤寒而不治中风之论,柯琴细析《伤寒论》原文42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。既言太阳病,则可以是太阳中风,也可以是太阳伤寒,然不论中风、伤寒,只要见脉浮无力,知病人正气偏虚,不堪麻黄汤之峻汗,便应以桂枝汤为宜。56条“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤”,也是示人活法,知伤寒亦有用桂枝汤者,关键在于察脉辨证,分别表虚、表实。对于持风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫,作为桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤的使用标准者,柯琴则作了辩驳,认为风寒有轻重,中人有深浅,一不能泥定风只伤卫、寒只伤营,盖卫行脉外、营行脉中,岂有营病而卫不病之理?且营卫同为水谷之气与吸入之清气化生,两者可分而不能截然分开,因此,以营卫凿分风寒,误矣。二不能认为中风一定轻,伤寒一定重,仲景所谓“太阳中风,脉浮紧”,即中风重者;“伤寒脉浮缓”,即伤寒之轻者;只要见“不汗出而烦躁”,是风寒外闭、里有郁热之象,就可用大青龙汤。试问“风寒两伤营卫”,而无里热见症,大剂石膏岂非诛伐无辜?故柯琴曰:“要知仲景立法,因症而设,不专因脉而设。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设,故中风有烦躁者可用,伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投”。并进一步指出,桂枝汤不仅可以治太阳中风、太阳伤寒,还可以治疗杂病。《伤寒论》原文53条“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”54条“病人脏无他病,时发热自汗出……宜桂枝汤主之”。“病常自汗出”、“时发热自汗出”显系杂病,用桂枝汤调和营卫,即可治愈。柯琴说:“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈”,洵非虚语。桂枝汤对于一些内伤低热不退、慢性泄泻、荨麻疹、妊娠恶阻等属营卫不和者均有佳效。而白虎汤,伤寒、温病可用之,杂病中消渴、痹证、痿证等亦常用之,更可证“仲景立方不拘病名”之论的精当。

柯琴还指出仲景立方亦不拘于经络是“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”,其用法总以相同见证为依据,而不为六经所局限,即所谓“合是证便用是方,方各有经而用不可拘”,如桂枝汤为太阳病营卫而设,但诸经之病在营卫者皆可用之,抵当汤为太阳瘀血在里而设,而阳明蓄血亦可用之。又如吴茱萸汤为阳明虚寒证之主方,然又可治少阴病、厥阴病。《伤寒论》云:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”(243条);“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条);“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”(378条)。还有猪苓汤既可治阳明胃热津亏兼水气内停者,亦可治少阴病阴亏内热、水饮不化者;阳明病热炽水竭者用大承气汤急下,少阴病水乏不堪热劫者亦当以此汤急下之。这正是仲景立法用方之灵活处,体现了辨证论治的精神。柯琴独具慧眼,将《伤寒论》按“以方类证”的方法进行编排,示人以活法,能让后人更好地领会仲景平脉辨证的精髓。

[启示]

柯琴是清代著名的伤寒学家,他治学态度严谨客观,对仲景学说能扎扎实实的继承,又有发扬与创新。他最重要的主张是,虽然张仲景《伤寒论》的原貌已无法恢复(经王叔和编次整理),但不论孰为张景仲的旧论,孰为王叔和所纂集,我们所要掌握的是《伤寒论》辨证论治的实质,所以他采用“以方类证,证从经分”的方法编注《伤寒论》,正如他自己所言:“以症名篇,而以论次第之,虽非仲景编次,或不失仲景心法”,对于后学理解和掌握辨证论治的方法,具有现实的指导意义。

柯琴对《伤寒》六经的理解,也能独出心裁,他认为准确地理解六经,恰是正确运用六经辨证方法的基础。他创造性地把伤寒六经认作全身的六个分区,分别把有关脏腑、经络、肌表、组织、官窍等有机地联系在一起,而不局限于经络,经络仅是六经的脉络通道,这一观点对后世影响很大。

来自:johnney908  > 


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发表于:2017-11-03 15:40

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